經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)

（公章）

住所

營(yíng)業(yè)場(chǎng)所

倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所

郵政編碼

傳真

電子郵箱

成立時(shí)間

統(tǒng)一社會(huì)

信用代碼

固定資產(chǎn)

（萬(wàn)元）

注冊(cè)資金

（萬(wàn)元）

法定代表人

（負(fù)責(zé)人）

電話(huà)

聯(lián)系人

固定電話(huà)

手機(jī)

法定代表

（負(fù)責(zé)人）簽名

經(jīng)營(yíng)范圍分類(lèi)

申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍

（在對(duì)應(yīng)的欄目中打“√”）

農(nóng)藥

農(nóng)藥（限制使用農(nóng)藥除外）

序號(hào)

營(yíng)業(yè)場(chǎng)所

倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所

材料名稱(chēng)

是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）

備注

1.企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

2.法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件

3.經(jīng)營(yíng)人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印件

4.營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址、面積、平面圖等說(shuō)明材料及照片

5.營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證或租賃證明

6.計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施等清單及照片

7.有關(guān)管理制度目錄及文本

8.申請(qǐng)資料真實(shí)性、合法性聲明

申請(qǐng)限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證和擴(kuò)大農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可范圍的還應(yīng)提供以下材料：

9.山東省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)定點(diǎn)推薦意見(jiàn)表

10.經(jīng)營(yíng)人員兩年以上從事農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明

11.明顯標(biāo)識(shí)限制使用農(nóng)藥的銷(xiāo)售專(zhuān)柜、限制使用農(nóng)藥的安全防護(hù)設(shè)施、設(shè)備等清單及照片

12.有關(guān)限制使用農(nóng)藥管理制度目錄及文本

其他

經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)

住所

聯(lián)系人

固定電話(huà)

手機(jī)

營(yíng)業(yè)場(chǎng)所

倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所

縣級(jí)農(nóng)業(yè)主管部門(mén)推薦意見(jiàn)（是否滿(mǎn)足布局規(guī)劃）：

經(jīng)辦人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：

（單位公章）

年 月 日

市級(jí)農(nóng)業(yè)主管部門(mén)初審意見(jiàn)：

經(jīng)辦人（簽字）：

負(fù)責(zé)人（簽字）：

（單位公章）

年 月 日

經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)

住所

聯(lián)系人

固定電話(huà)

手機(jī)

營(yíng)業(yè)場(chǎng)所

倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所

核查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題：

核查組組長(zhǎng)（簽字）：

成員（簽字）：

年 月 日

申請(qǐng)人意見(jiàn)：

申請(qǐng)人（簽字）：

年 月 日

其他需要說(shuō)明的情況：

經(jīng)辦人（簽字）：

年 月 日

經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)

（公章）

聯(lián)系人

固定電話(huà)

手機(jī)

法定代表

（負(fù)責(zé)人）簽名

變更前事項(xiàng)名稱(chēng)

變更后事項(xiàng)名稱(chēng)

變更主要原因

材料名稱(chēng)

是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）

備注

農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件

序號(hào)

營(yíng)業(yè)場(chǎng)所

倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所

變更類(lèi)型（增加或減少）

材料名稱(chēng)

是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）

備注

1.分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

2.法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件

3.分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印件

4.分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址、面積、平面圖等說(shuō)明材料及照片

5.分支機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證或租賃證明

6.分支機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施等清單及照片

7.分支機(jī)構(gòu)有關(guān)管理制度目錄及文本

8.申請(qǐng)資料真實(shí)性、合法性聲明

限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)者增加分支機(jī)構(gòu)的還應(yīng)提供以下材料：

9.山東省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可推薦意見(jiàn)表

10.分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)人員兩年以上從事農(nóng)學(xué)、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明

11.分支機(jī)構(gòu)明顯標(biāo)識(shí)限制使用農(nóng)藥的銷(xiāo)售專(zhuān)柜、限制使用農(nóng)藥的安全防護(hù)設(shè)施、設(shè)備等清單及照片

12.分支機(jī)構(gòu)有關(guān)限制使用農(nóng)藥管理制度目錄及文本

經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)

（公章）

聯(lián)系人

固定電話(huà)

手機(jī)

法定代表（負(fù)責(zé)人）簽名

農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)

農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證有效期

事項(xiàng)

內(nèi)容摘要

特別說(shuō)明

經(jīng)營(yíng)人員變化情況

營(yíng)業(yè)場(chǎng)所或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所面積變化情況

管理制度變化情況

農(nóng)藥銷(xiāo)售情況

被相關(guān)部門(mén)監(jiān)管及整改情況

其它事項(xiàng)、內(nèi)容摘要、特別說(shuō)明等表格不能寫(xiě)下的，可另附頁(yè)記述

材料名稱(chēng)

備注

農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件

經(jīng)營(yíng)情況綜合報(bào)告

經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)

（公章）

聯(lián)系人

固定電話(huà)

手機(jī)

法定代表（負(fù)責(zé)人）簽名

農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)

農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證有效期

事項(xiàng)

內(nèi)容摘要

特別說(shuō)明

材料名稱(chēng)

備注

序號(hào)

審（核）查內(nèi)容

審（核）查要點(diǎn)

審（核）查方法

單項(xiàng)審查結(jié)論

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

符合

建議改進(jìn)（核查）

不

符合

不

適用

1.1

申請(qǐng)人名稱(chēng)及法律地位

申請(qǐng)書(shū)名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱(chēng)一致

查驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致性

1.2

法定代表人（負(fù)責(zé)人）

申請(qǐng)書(shū)法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致；是否列入禁業(yè)人員名單。

查驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致性；檢查是否列入禁業(yè)人員名單。

1.3

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所*

申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址是否與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致；是否擁有經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證，租賃經(jīng)營(yíng)的，是否有租賃合同。

查驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致性；查驗(yàn)產(chǎn)權(quán)證及租賃合同。租賃的，租賃期限不得少于5年。

1.4

倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所*

倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址是否與申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)的一致。是否擁有倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證，租賃的，是否有租賃合同。

查驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致性；查驗(yàn)產(chǎn)權(quán)證及租賃合同。租賃的，租賃期限不得少于5年。

1.5

經(jīng)營(yíng)限制使用農(nóng)藥的*

是否符合省級(jí)農(nóng)業(yè)主管部門(mén)制定的限制使用農(nóng)藥的定點(diǎn)經(jīng)營(yíng)布局

核查實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否符合省級(jí)農(nóng)業(yè)主管部門(mén)布局。

序號(hào)

審（核）查內(nèi)容

審（核）查要點(diǎn)

審(核)查方法

單項(xiàng)審查結(jié)論

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

符合

建議改進(jìn)

（核查）

不

符合

不

適用

2.1

經(jīng)營(yíng)人員

（1）應(yīng)熟知《農(nóng)藥管理?xiàng)l例》、《農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可管理辦法》以及其他相關(guān)法律、法規(guī)和產(chǎn)業(yè)政策；

（2）經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)教育機(jī)構(gòu)56小時(shí)培訓(xùn)；

（3）具有農(nóng)藥和病蟲(chóng)害防治專(zhuān)業(yè)知識(shí)；

（4）熟悉當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)實(shí)際及農(nóng)作物病蟲(chóng)草害發(fā)生情況，并能針對(duì)農(nóng)藥使用進(jìn)行規(guī)范的指導(dǎo)。

（5）是否屬于禁業(yè)人員*

（1）當(dāng)面了解經(jīng)營(yíng)人員的基本情況，包括從業(yè)經(jīng)歷、對(duì)相關(guān)農(nóng)藥法律法規(guī)及產(chǎn)業(yè)政策的掌握情況，對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)了解情況；對(duì)病蟲(chóng)草害及防治知識(shí)的掌握情況等；

（2）可隨機(jī)抽取經(jīng)營(yíng)的農(nóng)藥產(chǎn)品，讓其簡(jiǎn)述使用范圍、使用方法、藥害情況及安全注意事項(xiàng)；或進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核。

（3）查看有關(guān)人員個(gè)人簡(jiǎn)歷、培訓(xùn)證明、勞動(dòng)合同（必要時(shí)審查社保繳費(fèi)單）、學(xué)歷證明等，并與企業(yè)申請(qǐng)材料對(duì)照。

2.2

限制性使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)人員條件*

除滿(mǎn)足2.1條件外，還應(yīng)當(dāng)具有熟悉限制使用農(nóng)藥相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和管理規(guī)定的經(jīng)營(yíng)人員，并有2年以上從事農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷。

（1）與經(jīng)營(yíng)人員交談，了解其基本情況，包括是否有2年從事限制性使用農(nóng)藥的經(jīng)歷、對(duì)限制性使用農(nóng)藥名錄的掌握情況；對(duì)相關(guān)農(nóng)藥法律法規(guī)及產(chǎn)業(yè)政策的掌握情況，對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)了解情況，尤其與限制性使用農(nóng)藥相關(guān)的作物及病蟲(chóng)害發(fā)生、防治情況；對(duì)病蟲(chóng)草害及防治知識(shí)的掌握情況等；

（2）可隨機(jī)抽取經(jīng)營(yíng)的限制性農(nóng)藥產(chǎn)品，讓其簡(jiǎn)述使用范圍、使用方法、藥害情況及人畜、環(huán)境、作物安全注意事項(xiàng)；或進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核。

（3）查看有關(guān)人員個(gè)人簡(jiǎn)歷、培訓(xùn)證明、勞動(dòng)合同（必要時(shí)審查社保繳費(fèi)單）、學(xué)歷證明等，并與企業(yè)申請(qǐng)材料對(duì)照。

序號(hào)

核查內(nèi)容

核查要點(diǎn)

核查方法

單項(xiàng)審查結(jié)論

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

符合

建議改進(jìn)

（核查）

不

符合

不

適用

3.1

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所*

（1）具有不少于30平方米的專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所；

（2）具有不少于50平方米的倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所。

看現(xiàn)場(chǎng)，必要時(shí)測(cè)量

（1）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積：

（2）倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所面積：

3.2

安全保障設(shè)施、設(shè)備

（1）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)配備必要的安全防護(hù)器材、設(shè)備（如:通風(fēng)櫥或排氣扇、滅火器、消防栓、沙池、口罩、勞動(dòng)服、手套、急救設(shè)施和設(shè)備等）

（2）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)與其他商品、生活區(qū)域、飲用水源有效隔離。

看現(xiàn)場(chǎng)

（1）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所安全防護(hù)器材設(shè)備；

中毒急救設(shè)施：

（2）倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所安全防護(hù)器材設(shè)備；

中毒急救設(shè)施；

（3）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與其他商品、生活區(qū)域、飲用水源有效隔離措施：

（4）倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所與其他商品、生活區(qū)域、飲用水源有效隔離措施：

3.3

展柜、貨架等經(jīng)營(yíng)設(shè)備

（1）具有專(zhuān)門(mén)展柜、貨架等其他必要的經(jīng)營(yíng)設(shè)備；

（2）應(yīng)具有明顯標(biāo)識(shí)及警示語(yǔ)；

（3）與經(jīng)營(yíng)的其他商品有效隔離。

看現(xiàn)場(chǎng)

（1）倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所產(chǎn)品擺放以遵循“安全第一”的原則。要按照農(nóng)藥類(lèi)別分開(kāi)存放，碼放高度事宜，防止倒塌；限制使用農(nóng)藥應(yīng)設(shè)立專(zhuān)區(qū)或?qū)９?，單?dú)存放在不容易接觸到的地方；兼營(yíng)其他農(nóng)業(yè)投入品的，應(yīng)當(dāng)具有相對(duì)獨(dú)立的農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)區(qū)域。

（2）展柜、貨架擺放應(yīng)遵循“方便查看、方便取放”的原則。按農(nóng)藥類(lèi)別設(shè)置殺蟲(chóng)劑、殺菌劑、除草劑及植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑、殺鼠劑等展示區(qū)，并加以標(biāo)識(shí)。也可以根據(jù)所適用的農(nóng)作物和防治對(duì)象，分區(qū)進(jìn)行展示。

（3）展柜、貨架的醒目位置應(yīng)標(biāo)有“農(nóng)藥有毒”“嚴(yán)禁煙火”“禁止飲食”等類(lèi)似警示語(yǔ)。

（4）是否與其它商品分開(kāi)經(jīng)營(yíng)；

（5）其他相關(guān)設(shè)施：

3.4

廢棄物回收暫存場(chǎng)所

具有專(zhuān)用的廢棄物回收暫存場(chǎng)所，并采取符合國(guó)家環(huán)境保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)措施。

（1）場(chǎng)所面積、位置：

（2）儲(chǔ)存方式：是否瓶、袋分開(kāi)，是否進(jìn)行包裝存放；

（3）防護(hù)措施：具體描述。

序號(hào)

核查內(nèi)容

核查要點(diǎn)

核查方法

單項(xiàng)審查結(jié)論

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

符合

建議改進(jìn)

（核查）

不

符合

不

適用

4.1

計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)*

（1）具有可追溯電子信息碼掃描識(shí)別設(shè)備

（2）具有用于記載農(nóng)藥購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存、銷(xiāo)售等電子臺(tái)賬計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

（1）是否有掃描識(shí)別設(shè)備及是否能進(jìn)行可追溯電子信息碼掃描；

（2）是否有計(jì)算機(jī)并能正常工作。

4.2

進(jìn)貨查驗(yàn)及臺(tái)帳記錄*

有進(jìn)貨查驗(yàn)、臺(tái)賬記錄。

現(xiàn)場(chǎng)查看：

（1）包裝箱內(nèi)是否有質(zhì)量合格證；

（2）是否查驗(yàn)標(biāo)簽（可現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)演示）；

（3）臺(tái)帳記錄情況。

4.3

限制性使用農(nóng)藥實(shí)名購(gòu)買(mǎi)記錄的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)系統(tǒng)*

應(yīng)當(dāng)具備記錄實(shí)名購(gòu)買(mǎi)人及聯(lián)系方式、銷(xiāo)售數(shù)量、銷(xiāo)售日期等信息的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。

現(xiàn)場(chǎng)查看

（1）是否具有記錄實(shí)名購(gòu)買(mǎi)人及聯(lián)系方式、銷(xiāo)售數(shù)量、銷(xiāo)售日期等信息的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)；

（2）現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)系統(tǒng)記錄。

序號(hào)

核查內(nèi)容

核查要點(diǎn)

核查方法

單項(xiàng)審查結(jié)論

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

符合

建議改進(jìn)

（核查）

不

符合

不

適用

5.1

管理制度內(nèi)容

進(jìn)貨查驗(yàn)、臺(tái)賬記錄、安全管理、安全防護(hù)、應(yīng)急處置、倉(cāng)儲(chǔ)管理、農(nóng)藥廢棄物回收與處置、使用指導(dǎo)等管理制度和崗位操作規(guī)程。

查看制度完整性、查看運(yùn)行記錄、審查制度執(zhí)行情況

5.2

可追溯管理制度

具有進(jìn)貨查驗(yàn)、臺(tái)賬記錄等管理制度和崗位操作規(guī)程。

查看制度完整性、查看運(yùn)行記錄、審查制度執(zhí)行情況

5.3

限制性使用農(nóng)藥管理制度*

包括進(jìn)貨與銷(xiāo)售、安全管理和防護(hù)、應(yīng)急處置、倉(cāng)儲(chǔ)管理、使用指導(dǎo)及人員培訓(xùn)等方面。

查看制度完整性、查看運(yùn)行記錄、審查制度執(zhí)行情況

過(guò)程簡(jiǎn)述

基本情況評(píng)價(jià)

人員素質(zhì)、經(jīng)營(yíng)條件、管理制度評(píng)價(jià)

建議核查（建議改進(jìn)）項(xiàng)等問(wèn)題

材料審查、實(shí)地核查結(jié)論

本次共審查 （個(gè)）單項(xiàng)，其中：合格項(xiàng)目 項(xiàng)，建議核查（改進(jìn)）項(xiàng)目 項(xiàng)，不符合項(xiàng)目 項(xiàng),不適用項(xiàng)目 項(xiàng)。

經(jīng)綜合評(píng)價(jià)，本審（核）查組對(duì)該申請(qǐng)人的審查結(jié)論為 。