1

對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的處罰

行政處罰

1.【法律】《社會保險法》（2018年12月修改）第八十七條：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

2.【法律】《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（2019年12月通過）第一百零四條：違反本法規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇，或者基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會保險的法律、行政法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的

基金監(jiān)管科

90日

2

對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險待遇的處罰

行政處罰

1.【法律】《社會保險法》（2018年12月修改） 第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

2.【法律】《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（2019年12月通過） 第一百零四條：違反本法規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇，或者基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會保險的法律、行政法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的

基金監(jiān)管科

90日

3

對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的處罰

行政處罰

1.【法律】《社會保險法》（2018年12月修改）第九十一條： 違反本法規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金或者違規(guī)投資運營的，由社會保險行政部門、財政部門、審計機關(guān)責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金或者違規(guī)投資運營的

基金監(jiān)管科

90日

4

對用人單位不辦理醫(yī)療保險和生育保險登記、未按規(guī)定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰

行政處罰

1.【法律】《社會保險法》（2018年12月修改）第八十四條：用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

用人單位不辦理醫(yī)療保險和生育保險登記、未按規(guī)定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的

基金監(jiān)管科

90日

5

對參加藥品采購?fù)稑说耐稑巳诉`法行為的處罰

行政處罰

1.【法律】《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（2019年12月通過）第一百零三條：違反本法規(guī)定，參加藥品采購?fù)稑说耐稑巳艘缘陀诔杀镜膱髢r競價，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門責(zé)令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處對單位罰款數(shù)額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節(jié)嚴重的，取消其二年至五年內(nèi)參加藥品采購?fù)稑说馁Y格并予以公告。

參加藥品采購?fù)稑说耐稑巳艘缘陀诔杀镜膱髢r競價，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的

醫(yī)藥價格和招標采購科

90日

6

對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助基金的處罰

行政處罰

1.【行政法規(guī)】《社會救助暫行辦法》（2014年5月國務(wù)院令第649號）第六十八條：采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務(wù)的，由有關(guān)部門決定停止社會救助，責(zé)令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款；構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。

2.【省政府規(guī)章】《山東省社會救助辦法》（2014年9月山東省人民政府令第279號）第八十七條 采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取社會救助資金、物資或者服務(wù)的，由有關(guān)部門決定停止社會救助，責(zé)令退回違法獲取的救助資金、物資，并將有關(guān)信息計入個人征信系統(tǒng)。情節(jié)惡劣的，可以依照國務(wù)院《社會救助暫行辦法》處違法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款。

采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助資金、物資或者服務(wù)的，

待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科

90日

7

對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的醫(yī)療保險基金相關(guān)資料進行封存

行政強制

1.【法律】《社會保險法》（2018年12月修改）第七十九條：社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當定期向社會公布。社會保險行政部門對社會保險基金實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：（一）查閱、記錄、復(fù)制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；（二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責(zé)令改正。

查閱、記錄、復(fù)制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存

基金監(jiān)管科

30日

8

緩繳醫(yī)療保險費、生育保險費審核

行政確認

1.【行政法規(guī)】《社會保險法》（2018年12月修改）第六十條：用人單位應(yīng)當自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

2.【部門規(guī)章】《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規(guī)定》（2011年6月人社部令第13號）第二十一條：用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴重困難的，經(jīng)省級人民政府社會保險行政部門批準后，可以暫緩繳納一定期限的社會保險費，期限一般不超過一年。暫緩繳費期間，免收滯納金。到期后，用人單位應(yīng)當繳納相應(yīng)的社會保險費。

用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴重困難的

待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科

9

對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用及醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)開展監(jiān)督檢查

行政檢查

1.【法律】《社會保險法》（2018年12月修改）第七十七條第一款：縣級以上人民政府社會保險行政部門應(yīng)當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。第七十九條：社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當定期向社會公布。

2.【法律】《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（2019年12月通過）第八十七條：縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)督管理，確保基本醫(yī)療保險基金合理使用、安全可控。

對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用及醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)開展監(jiān)督檢查

基金監(jiān)管科

10

醫(yī)療保險稽核

行政檢查

1.【部門規(guī)章】《社會保險稽核辦法》（2003年2月勞動部令第16號）第二條：本辦法所稱稽核是指社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領(lǐng)取情況進行的核查。

對醫(yī)療保險費繳納情況和醫(yī)療保險待遇領(lǐng)取情況進行稽核。

醫(yī)療保險事業(yè)中心

11

對藥品、醫(yī)用耗材價格監(jiān)測和成本調(diào)查及購銷價格數(shù)量等資料的監(jiān)督檢查

行政檢查

1.【法律】《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（2019年12月通過）第一百零三條：違反本法規(guī)定，參加藥品采購?fù)稑说耐稑巳艘缘陀诔杀镜膱髢r競價，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門責(zé)令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處對單位罰款數(shù)額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節(jié)嚴重的，取消其二年至五年內(nèi)參加藥品采購?fù)稑说馁Y格并予以公告。

2.【法律】《藥品管理法》（2019年8月修訂）第八十六條：藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數(shù)量等資料。

參加藥品采購?fù)稑说耐稑巳艘缘陀诔杀镜膱髢r競價，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，以及向藥品價格主管部門提供不實價格、隱瞞價格的

醫(yī)藥價格和招標采購科

12

對醫(yī)療救助基金的監(jiān)督檢查

行政檢查

1.【行政法規(guī)】《社會救助暫行辦法》（2014年5月國務(wù)院令第649號）第五十七條：縣級以上人民政府及其社會救助管理部門應(yīng)當加強對社會救助工作的監(jiān)督檢查，完善相關(guān)監(jiān)督管理制度。

對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助資金使用相關(guān)醫(yī)療行為的監(jiān)督檢查

待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科