1

對醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的處罰

行政處罰

1.【法律】《社會保險法》（2018年12月修改）第八十七條：社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

2.【法律】《基本醫療衛生與健康促進法》（2019年12月通過）第一百零四條：違反本法規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇，或者基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。

社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的

基金監管科

90日

2

對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險待遇的處罰

行政處罰

1.【法律】《社會保險法》（2018年12月修改） 第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

2.【法律】《基本醫療衛生與健康促進法》（2019年12月通過） 第一百零四條：違反本法規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇，或者基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的

基金監管科

90日

3

對隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的處罰

行政處罰

1.【法律】《社會保險法》（2018年12月修改）第九十一條： 違反本法規定，隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金或者違規投資運營的，由社會保險行政部門、財政部門、審計機關責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金或者違規投資運營的

基金監管科

90日

4

對用人單位不辦理醫療保險和生育保險登記、未按規定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰

行政處罰

1.【法律】《社會保險法》（2018年12月修改）第八十四條：用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

用人單位不辦理醫療保險和生育保險登記、未按規定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的

基金監管科

90日

5

對參加藥品采購投標的投標人違法行為的處罰

行政處罰

1.【法律】《基本醫療衛生與健康促進法》（2019年12月通過）第一百零三條：違反本法規定，參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競價，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門責令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節嚴重的，取消其二年至五年內參加藥品采購投標的資格并予以公告。

參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競價，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的

醫藥價格和招標采購科

90日

6

對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助基金的處罰

行政處罰

1.【行政法規】《社會救助暫行辦法》（2014年5月國務院令第649號）第六十八條：采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務的，由有關部門決定停止社會救助，責令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款；構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。

2.【省政府規章】《山東省社會救助辦法》（2014年9月山東省人民政府令第279號）第八十七條 采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取社會救助資金、物資或者服務的，由有關部門決定停止社會救助，責令退回違法獲取的救助資金、物資，并將有關信息計入個人征信系統。情節惡劣的，可以依照國務院《社會救助暫行辦法》處違法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款。

采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助資金、物資或者服務的，

待遇保障和醫藥服務管理科

90日

7

對可能被轉移、隱匿或者滅失的醫療保險基金相關資料進行封存

行政強制

1.【法律】《社會保險法》（2018年12月修改）第七十九條：社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結果應當定期向社會公布。社會保險行政部門對社會保險基金實施監督檢查，有權采取下列措施：（一）查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存；（二）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；（三）對隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。

查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存

基金監管科

30日

8

緩繳醫療保險費、生育保險費審核

行政確認

1.【行政法規】《社會保險法》（2018年12月修改）第六十條：用人單位應當自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

2.【部門規章】《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規定》（2011年6月人社部令第13號）第二十一條：用人單位因不可抗力造成生產經營出現嚴重困難的，經省級人民政府社會保險行政部門批準后，可以暫緩繳納一定期限的社會保險費，期限一般不超過一年。暫緩繳費期間，免收滯納金。到期后，用人單位應當繳納相應的社會保險費。

用人單位因不可抗力造成生產經營出現嚴重困難的

待遇保障和醫藥服務管理科

9

對納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用及醫保經辦業務開展監督檢查

行政檢查

1.【法律】《社會保險法》（2018年12月修改）第七十七條第一款：縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。第七十九條：社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結果應當定期向社會公布。

2.【法律】《基本醫療衛生與健康促進法》（2019年12月通過）第八十七條：縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確?；踞t療保險基金合理使用、安全可控。

對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用及醫保經辦業務開展監督檢查

基金監管科

10

醫療保險稽核

行政檢查

1.【部門規章】《社會保險稽核辦法》（2003年2月勞動部令第16號）第二條：本辦法所稱稽核是指社會保險經辦機構依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況進行的核查。

對醫療保險費繳納情況和醫療保險待遇領取情況進行稽核。

醫療保險事業中心

11

對藥品、醫用耗材價格監測和成本調查及購銷價格數量等資料的監督檢查

行政檢查

1.【法律】《基本醫療衛生與健康促進法》（2019年12月通過）第一百零三條：違反本法規定，參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競價，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門責令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節嚴重的，取消其二年至五年內參加藥品采購投標的資格并予以公告。

2.【法律】《藥品管理法》（2019年8月修訂）第八十六條：藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構應當依法向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數量等資料。

參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競價，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，以及向藥品價格主管部門提供不實價格、隱瞞價格的

醫藥價格和招標采購科

12

對醫療救助基金的監督檢查

行政檢查

1.【行政法規】《社會救助暫行辦法》（2014年5月國務院令第649號）第五十七條：縣級以上人民政府及其社會救助管理部門應當加強對社會救助工作的監督檢查，完善相關監督管理制度。

對定點醫療機構醫療救助資金使用相關醫療行為的監督檢查

待遇保障和醫藥服務管理科