2025年4月5日13時55分，臨沂市羅莊區山東宏旺實業有限公司發生一起叉車傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約160萬元人民幣。事故發生后，企業未按規定報告事故信息，8月12日，省應急廳通過工傷比對發現該事故線索，并移送羅莊區應急局調查核實。

根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國特種設備安全法》《特種設備安全監察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規定》等有關法律規定，羅莊區人民政府于2025年8月25日成立了由區市場監督管理局牽頭，臨沂市公安局羅莊分局、區應急管理局、區工業和信息化局、區總工會、區人力資源和社會保障局和傅莊街道辦事處等單位組成的山東宏旺實業有限公司“4·5”叉車一般安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區紀委監委、區人民檢察院參加事故調查工作，對該起事故開展調查工作。事故調查組設技術組和管理組，并聘請相關行業專家對事故技術原因進行認定。

事故調查組本著“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、查看監控、調查取證、專家分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關單位和有關人員的處理建議，提出了事故防范及整改措施建議。

經調查認定：該事故是一起因員工安全意識淡薄、忽視場內道路情況造成的與特種設備相關的一般生產安全責任事故，且事故發生后企業瞞報事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位情況

山東宏旺實業有限公司（以下簡稱宏旺實業），成立于2014年12月，統一社會信用代碼為：91371300321828503G，地址：臨沂市羅莊區傅莊街道辦事處土山屯村，法定代表人：戴某輝，宏旺控股集團有限公司持股比例55%，山東華宇國際控股有限公司持股比例45%。經營范圍：生產銷售鎳基復合材料、金屬制品生產技術研發。公司為冷軋不銹鋼卷材和配套精加工產品生產企業，主要產品有200、300、400系不銹鋼冷軋板帶及磨砂板、8K鏡面板、彩鈦板、黑鈦板等彩色不銹鋼板，公司現有職工420人。

（二）事故發生單位安全管理情況

1.安全管理機構設置情況

宏旺實業安全管理機構組成人員主要有：董事長戴某輝、安全總監兼安全科負責人李某躍和2名專職安全員；特種設備安全管理架構為：特種設備安全負責人喬某，特種設備專職安全管理人員戚某斌和馬某祥（其中，戚某斌負責壓力容器管理、馬某祥負責電梯管理）。

2.安全管理制度和教育培訓情況

建立并實施了安全生產管理制度37項、特種設備安全管理制度19項，涵蓋安全生產教育培訓制度、隱患排查治理制度、應急預案管理制度，特種設備人員管理制度、特種設備培訓教育制度以及特種設備應急救援制度等；制定并實施2025年安全生產教育培訓計劃，2025年2月組織開展了八抓20項、十五條硬措施及法律法規安全培訓，2025年2、3月份未按照培訓計劃及時組織開展車間八抓20項、十五條硬措施及法律法規安全培訓和特種設備使用、點檢、維護保養等安全知識的培訓教育。最近一次有關特種設備的安全教育培訓為2024年9月19日，主題為特種設備使用巡檢維護保養安全知識，培訓學時2學時。

（三）事故設備現場管理情況

1.事故叉車基本情況

該叉車是平衡重式叉車（簡稱“叉車”），單位內編號：物控電動大01，制造單位：安徽合力股份有限公司，出廠編號：051003K3188，產品型號CPD，設備代碼511034018202453132，額定起重量10000㎏，自重12990㎏，動力方式為電動，駕駛方式為坐駕，車架結構為四支點整體車架結構。該叉車于2025年3月27日辦理《特種設備使用登記證》，登記機關為臨沂市市場監督管理局，使用登記證編號為車11魯Q26369（25），車牌號魯Q23240，叉車最近一次檢驗日期為2024年12月10日，檢驗結論“合格”，報告編號：LY-CCS-2024-0089-C，下次檢驗日期為2026年12月。

2.發生事故時叉車的載荷情況

事故發生時叉車裝運鋼卷，幾何尺寸為：直徑120cm，重量為4000kg，裝載載荷的總高度為140cm，離地面高度為20cm。事故發生時叉車不處于超載狀態，經現場模擬實驗，裝載貨物無遮擋駕駛員視線的情況。

（四）事故直接人員情況

1.事故死亡人員李某友，男，漢族，山東省郯城縣李莊鎮莫疃村三組53號，事故發生時系宏旺實業電氣科班組長。

2.事故叉車司機肖某法，男，漢族，山東省臨沂市羅莊區冊山街道辦事處石杭嶺村411號，事故發生時系宏旺實業物控科班組長。首次取得特種設備作業人員證的時間為2018年10月13日，證件有效期至2026年10月13日。

（五）事故現場情況

事故時叉車運行在宏旺實業廠內道路，道路東西走向，總寬6.26米，兩側人行道寬1.28米、1.38米，中間機動車道路3.6米，路長420米（35KV變電站至中間庫），叉車寬2.21米。該道路與2#冷酸中間門交匯處無路口標識，該道路限速標準15km/h，有人行道標識，未設置鳴笛（減速）提醒標識，2#冷酸中間門出口位置與該道路交匯處未畫設斑馬線。

（六）事故發生經過

2025年4月5日下午，肖某法上班后，從物料中間庫駕駛叉車從850車間吊運一個約4噸鋼卷至物控科中間庫，先由南向北行駛50米，后右轉行駛至1450車間和850車間之間的東西道路，2025年4月5日13時55分行駛到1450車間2#冷酸10kv配電室門口區域時，電氣科班組長李某友從2#冷酸中間門步行去輔料倉拿配件，未觀察后方車輛步入機動車道，肖某法駕駛叉車行駛至該處時，未觀察到李某友將李某友撞倒，并卷入叉車底部。肖某法立即停車查看，發現李某友躺在地上，腳部有損傷，對外部沒有任何反應，隨后肖某法向周圍呼救。

（七）人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》規定，核定該事故造成直接經濟損失約160萬元人民幣。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生后，肖某法用電話向物控科負責人劉某華匯報事發情況。連軋（1450）班組長楊東友用電話告知安全科喬某、李某躍和電氣主管趙文亮，喬某接到電話后，立即通知了行政副經理胡偉。

2025年4月5日14時56分，醫生宣布李某友死亡后，行政副經理胡偉向行政副總經理趙鵬匯報李某友死亡情況，隨后趙鵬向董事長戴某輝匯報李某友死亡情況。

截止到事故調查組成立前，宏旺實業未向羅莊區市場監督管理局、羅莊區應急管理局等部門報告。

（二）事故現場應急處置情況

2025年4月5日13時56分事故發生后，在附近作業的楊東友首先趕到事發地點，用電話通知了安全科喬某、李某躍和電氣主管趙文亮。同時，叉車駕駛員肖某法用電話向物控科負責人劉某華告知相關情況。安全科喬某接到楊東友電話后，立即趕往現場，其間向行政副經理胡偉報告相關情況。

14時06分胡偉撥打120急救電話，14時20分左右120急救車到達現場，醫生對李某友進行了觀察，隨后抬上急救車送醫院搶救。

（三）醫療救治和善后情況

1.醫療救治情況

2025年4月5日14時38分急救車到達臨沂沂州醫院，李某友被送到急診科進行搶救。

2025年4月5日14時56分，醫生宣布李某友死亡。

2.善后情況

2025年4月8日企業與李某友家屬達成協議，宏旺實業同日向羅莊區人力資源和社會保障局申報工傷，區人社局于2025年5月23日出具《認定工傷決定書》（魯371311認定工傷（2025）174號），認定死者李某友為工傷死亡。

（四）事故應急處置評估

事發后現場人員撥打醫療救援電話，企業和醫療部門處置得當。企業發現事故情況后，及時到現場參與應急處置，做好死者家屬安撫工作，并促成賠償協議，保障了社會穩定；醫療部門及時派車搶救，全力對受害人員進行搶救，沒有延誤搶救時機。宏旺實業及時啟動應急響應，整個救援行動開展有序，救援過程無次生衍生事故發生。但也暴露出事故單位信息上報意識不強、對事故上報流程認識不清、事故上報法律意識淡薄。

三、事故原因分析

（一）直接原因

經調查，事故直接原因為：李某友在出車間門時，未觀察道路情況，步行時侵入機動車道；肖某法駕駛叉車在經過車間門口時，未減速、未觀察前進道路是否有人員，二者是本次事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.山東宏旺實業有限公司。未嚴格落實安全生產主體責任，特種設備安全風險管控措施不到位，車間出入口道路區域未設置減速警示標識；特種設備安全教育培訓不到位，《安全操作規程》《道路交通規則》等安全管理制度執行不到位，叉車操作人員、一般員工安全意識淡薄，工作時間未能嚴格遵守崗位職責；現場安全管理流于形式，未及時發現并制止從業人員違章作業行為。

2.羅莊區市場監督管理局。履行特種設備安全監督管理工作職責不到位。未嚴格督促宏旺實業落實各項特種設備安全管理制度；督促宏旺實業全面落實特種設備安全生產主體責任不到位。

3.羅莊區應急管理局。履行安全生產綜合監督管理職責不到位。指導協調本級人民政府有關部門履行安全生產監督管理職責不到位；督促宏旺實業全面落實企業安全生產主體責任不到位。

4.羅莊區工業和信息化局。履行工業行業安全生產管理職責不到位。指導督促宏旺實業加強安全生產管理不到位，督促企業落實主體責任不到位。

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免于或不予追究責任人員

李某友，男，群眾，山東宏旺實業有限公司電氣科班組長，安全意識淡薄，步行時侵入機動車道，對事故發生負直接責任。鑒于其已經死亡，免于追究責任。

（二）建議移送司法機關處理的人員

肖某法，男，群眾，山東宏旺實業有限公司物控科班組長，安全意識淡薄，駕駛叉車在經過車間門口時，未減速、觀察道路上是否有人員，對事故發生負有直接責任。涉嫌刑事犯罪，建議移送司法機關依法依規處理。

（三）對有關企業人員的處理建議

1.劉某華，女，群眾，山東宏旺實業有限公司物控科主任，未有效履行特種設備管理職責，組織安全生產教育培訓不到位，生產安全事故隱患排查不到位，對事故發生負有主要管理責任，建議山東宏旺實業有限公司內部給予免職處理。

2.喬某，男，群眾，山東宏旺實業有限公司特種設備安全負責人，未嚴格履行崗位職責，生產安全隱患排查、監督管理不到位，對違章作業行為打擊不到位，對事故發生負有主要領導責任，建議山東宏旺實業有限公司內部給予降級處理。

（四）對有關公職人員的處理建議

1.王某東，男，中共黨員，區市場監督管理局傅莊市場監督管理所副所長，履行特種設備安全監管責任不到位，對事故發生負有直接監管責任，建議對其批評教育。

2.王某杰，男，中共黨員，區應急管理局基礎科科長，履行安全生產綜合監督管理職責不到位，對事故發生負有直接監管責任，建議對其批評教育。

3.高某軍，男，中共黨員，區工業和信息化局工業行業服務科責任人，履行工業行業安全生產管理職責不到位，對事故發生負有安全生產管理責任，建議對其批評教育。

（五）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

1.山東宏旺實業有限公司，建議由羅莊區市場監督管理局依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第一項的規定，依法對山東宏旺實業有限公司處以十萬元以上二十萬元以下罰款。對其瞞報事故行為，建議由羅莊區市場監督管理局依據《中華人民共和國特種設備安全法》第八十九條第二項的規定，對其處以五萬元以上二十萬元以下罰款。

2.戴某輝，男，群眾，山東宏旺實業有限公司董事長，履行安全生產第一責任人職責不到位，對事故發生負有重要領導責任，建議由羅莊區市場監督管理局依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第一項的規定，依法對其處以上一年年收入百分之三十的罰款；對瞞報事故負有直接責任，建議由羅莊區市場監督管理局依據《中華人民共和國特種設備安全法》第八十九條第二項的規定，依法對其處以一萬元以上五萬元以下罰款。

（六）其他處理建議

1.責成羅莊區市場監督管理局向羅莊區委、區政府作出深刻檢查。

2.責成羅莊區應急管理局向羅莊區委、區政府作出深刻檢查。

3.責成羅莊區工業和信息化局向羅莊區委、區政府作出深刻檢查。

五、事故教訓

（一）企業風險管理、安全教育培訓趨于形式，規章制度落實不嚴，企業員工安全意識薄弱。該起事故反映出企業安全生產意識不強，責任意識薄弱。企業制定了相關的規章制度，特種設備監管人員并未進行嚴格落實和督促，對安全生產規章制度執行不嚴格，安全風險排查未能做到針對特殊工種制定嚴格的排查隱患排查細則，辨識安全風險不全面。企業部分領導崗位，對安全教育培訓不重視，教育培訓內容沒有針對性，培訓形式大于內容，重理論、輕實際，以至于特殊崗位上存在的安全隱患和注意事項沒得到真正培訓提醒，為事故的發生埋下隱患。

員工對企業開展的日常安全培訓未引起足夠重視，僅僅限于文字合格，未能深入實際結合自身崗位進行理解并掌握，特殊崗位員工對叉車等特殊車輛的駕駛知識以及注意事項未按照公司制定相關制度嚴格執行。未能及時并提前發現自身崗位存在的安全風險隱患并進行上報，安全意識始終處于被督促被整改狀態，不能從根本認識到生命就是安全的安全意識。

（二）企業安全意識淡薄發生事故無上報意識。事故發生后企業并未進行積極上報，沒有認識到發生傷亡事故對企業、對社會對個人造成的嚴重危害。更反映出企業管理存在問題，正是日常監管的疏忽大意才造成了企業瞞報的情況。企業在生產經營中存在各類問題，正是瞞報的動因。越是不重視安全不落實各項法律規定和規章制度的企業，越容易發生安全生產事故，在事故發生后更傾向于“捂蓋子”而不是積極上報，查找事故發生存在的真正原因。

（三）監管部門對安全生產監管不嚴格不到位。監管部門應深刻吸取本次事故教訓，要組織督促轄區認真開展自查自糾工作，加強安全生產作業管理，落實各項安全管理措施，嚴格督促生產經營主體認真履行安全生產主體責任，采取有效措施消除安全隱患，要嚴格落實針對特種設備的專項檢查及行動，深入一線徹底排查特殊崗位潛在的安全風險。要不斷加強并督促企業對特種設備管理制度、管理臺賬等相關材料的完善及落實管理情況的檢查指導工作。

六、事故整改和防范措施

（一）嚴格落實企業主體責任，筑牢安全防線。

各企業深刻吸取本起事故教訓，嚴格落實安全生產主體責任，嚴格特種設備安全培訓教育工作，建立健全安全生產規章制度、安全操作規程，層層壓實企業主要負責人、安全管理人員及全體員工的崗位職責，強化崗位職責教育，落實全員安全責任制，常態化開展安全生產事故隱患排查，切實做到各盡其職，力戒違章違規作業現象。

（二）強化安全風險防范，加強安全培訓教育。

監管部門要加大對特種設備生產安全的宣傳工作，督促企業進一步落實特種設備安全防范和整治措施，及時消除安全隱患。積極開展針對特種設備的專項檢查與行動，深入一線摸排特種設備切實存在安全隱患，督促整改實現閉環管理，切實幫助企業消除潛在的事故風險。

各企業負責人要重視安全教育培訓，從思想上實現安全就是經濟效益的轉變，各企業要加強企業安全管理人員的安全教育培訓，力戒形式主義，要針對本企業的特殊工種制定切實可行的安全教育及操作技能培訓專題，從而提升業務水平和專業能力。企業安全管理人員要進一步完善企業安全生產規章制度和安全技術操作規程，及時查找整改企業安全生產薄弱環節，從而防止類似事故再次發生。

企業員工要重視安全教育培訓，提高安全意識、安全操作技能和遵章守紀的自覺性，保證具備必要安全生產知識，熟練掌握本崗位的安全操作技能。進一步提高各類崗位危險有害因素的辨識能力和自我保護能力，真正掌握熟悉本崗位相稱職的安全技能。

（三）強化警示教育，從嚴打擊企業事故瞞報行為。

各行業主管部門應加強安全監管力度，加大事故上報、應急救援、事故現場處理措施等方面的宣傳教育力度，使企業知曉法律法規規定，讓企業負責人真正了解到發生事故后瞞報事故所帶來的危害和影響；各行業主管部門應該按照年度執法檢查計劃，深入企業排查各類違法行為，督促企業全面深入落實各項規定，對排查不深入、屢不整改的企業按照法律法規規定嚴格處罰，對存在僥幸心理而瞞報事故的企業依法從嚴打擊。