2019年羅莊區醫療保障局掛牌成立伊始，局黨組就把醫保基金監管工作列入重要工作對待，配齊人員，加強領導。工作中嚴格執行上級要求，采取多種監管方式，加大醫保基金監管工作力度，對各類欺詐騙保行為零容忍，給予堅決打擊，盡快建立全區健康有序的醫保基金使用規范，全力守好群眾“救命錢”。

一、2019年基金監管工作情況

（一）扎實宣傳，嚴厲打擊

根據省、市醫保局要求，2019年4月份全區扎實開展了“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動，全區各街鎮共懸掛醫保宣傳標語200余幅、發放宣傳單5000余份、張貼宣傳畫1200余張，在城區兩處大型電子宣傳屏滾動播出醫保動畫宣傳片一個月，各定點醫藥機構制作醫保宣傳易拉寶100余個，營造了良好的醫保基金監管氛圍。

為織就醫保基金防護網，區醫療保障局采取智能監控、專項檢查和突擊檢查等方式對全區定點醫藥機構進行全覆蓋監管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。特別是5月23日“問政山東”及6月11日開展打擊欺詐騙保“風暴行動”以來，全區進一步加大打擊力度，提升打擊精準度，徹底整治醫療亂象，保障醫保基金安全。2019年我區共檢查定點醫療機構284家、零售藥店125家，暫停藥店醫保定點資格40家，暫停村衛生室醫保定點資格22家，解除1家藥店醫保定點資格，追回醫保基金135萬元。

（二）引入強援，加強稽查

為有效彌補區醫保局基金監管人員不足現狀，加強對醫藥機構的監督力度，區醫保局拓展思路，積極引進第三方機構協助開展稽核工作。2019年外傷病例巡查6010余件，拒賠1298件，涉及醫療總費用約1471.04萬元，拒賠醫保基金約441.31萬元，大病保險資金約515.04萬元。

為有效打擊有三方責任的外傷案件騙保現象，區醫保局委托第三方機構針對有疑問的意外傷害案件進行調查。2019年共查訪案件316起，查實騙保虛假案例57件。案件涉及總住院醫療費用約316.05萬元，醫保基金約94.81萬元，大病保險可報銷金額約101.64萬元。

二、2020年基金監管工作情況

（一）健全制度，規范管理

1、為加強定點醫療機構管理，全面規范醫療服務行為，保障醫保基金合理合規使用，羅莊區出臺了《2020年度全區醫保定點醫療機構信用指標管理辦法》，逐步建立全區定點醫療機構信用評價管理機制，客觀公正的評價定點單位醫保基金使用情況，發揮聯合懲戒作用，保障醫保基金運行安全。

2、為貫徹落實全省醫保基金監管視頻會議精神，進一步加強對定點醫療機構的監管，提高醫保服務水平，保障醫保基金安全，促進醫保制度健康有序發展。羅莊區決定在全區定點醫療機構實行醫保基金監管巡查派駐制度。巡查實行局領導干部分工包抓和交叉輪換責任制，分5個工作組對全區28家定點醫療機構實行全覆蓋巡查,每季度進行一次交叉輪換。

（二）創新形式，全力宣傳

羅莊區醫保局積極創新宣傳形式，以新穎直觀的多種方式開展宣傳活動。一是聯系區電視臺，全天候9次滾動播出打擊欺詐騙保宣傳片，以群眾喜聞樂見的形式開展宣傳活動，保證宣傳的實效性和覆蓋面；二是在區政府網站開辟打擊欺詐騙保專欄，通過設置政策法規、典型案例、學習資料等欄目，持續宣傳打擊欺詐騙保知識，曝光違法違規行為，為宣傳活動建立長期陣地；三是各醫藥機構通過集中培訓和宣傳，將國家的政策法規傳達到每位工作人員，逐步在醫藥機構工作人員心中樹立法律意識和守規意識，避免出現違法違規行為；四是暢通舉報投訴渠道，建立快速反應機制。羅莊區充分發揮社會監督的作用，全面暢通“網、電、信、微”等舉報投訴渠道，鼓勵社會各界舉報欺詐騙保線索。局里建立快速反應機制，對反映問題實施快速準確的處理，以高效打擊欺詐騙保行為；五是以查促宣，震懾欺詐騙保行為。在開展宣傳的同時，我局迅速制定了對全區定點醫療機構城鎮職工居民參保人員住院病案的審查計劃，對轄區內28家一級及以上醫療機構2019年度城鎮居民參保人員住院病案進行全面審查，堅決遏制欺詐騙保現象發生。

（三）持續高壓，精準打擊

2020年，面對突發的疫情，在做好疫情防控的同時，基金監管工作按照分類施策，精準打擊的原則，有序開展。一是對各級各類定點醫療機構進行專項檢查，重點通過病歷、醫藥價格檢查等手段，查處掛床住院、分解住院和無指征住院以及過度檢查、用藥，重復收費、超標準收費，串換藥品、耗材、診療項目，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據等行為。二是對全區定點零售藥店進行全覆蓋檢查，重點查處聚斂盜刷醫保卡、誘導參保人員購買藥品以外的化妝品、食品、生活用品以及冒名就醫、過度診療等行為。三是對參保人員存在偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用醫保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣和隱瞞外傷原因等行為進行重點查處。截至目前，檢查定點醫藥機構512家次，暫停醫保服務27家，追回醫保基金12.03萬元。

2020年6月9日