第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，維護(hù)基金安全，提高基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《山東省人民政府辦公廳關(guān)于打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的意見》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 醫(yī)療保障基金監(jiān)管遵循公開、公平、公正原則，堅(jiān)持預(yù)防與查處、激勵(lì)與處罰相結(jié)合。

第三條 本辦法適用于全省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的管理、使用、監(jiān)督。

本辦法所稱的醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等基金。

職工和居民大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助以及其他醫(yī)療保障資金的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

第四條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保基金監(jiān)管工作，健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度，完善醫(yī)保基金監(jiān)管信息系統(tǒng)，加強(qiáng)基金監(jiān)管稽核執(zhí)法能力建設(shè)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全。

第二章 監(jiān)管內(nèi)容

第五條 醫(yī)療保障行政部門行政監(jiān)管與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查審核應(yīng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作。

第六條 醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督，主要內(nèi)容包括：

（一）根據(jù)國家有關(guān)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，建立健全醫(yī)保基金內(nèi)控考核、監(jiān)督審計(jì)、智能審核等內(nèi)部工作機(jī)制。完善基金收支管理核算，嚴(yán)格醫(yī)保基金支出審核；

（二）建立與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制，依法簽訂并全面履行醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；

（三）依照協(xié)議約定對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為開展稽查審核；

（四）依照協(xié)議約定對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約行為進(jìn)行處理，需要給予行政處罰的，報(bào)告同級醫(yī)療保障行政部門；

（五）不得通過偽造變造證明材料等方式騙取、侵占、挪用醫(yī)保基金；

（六）法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議規(guī)定的其他事項(xiàng)。

第七條 醫(yī)療保障部門對協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）及其工作人員提供醫(yī)療保障服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)管，主要內(nèi)容包括：

（一）嚴(yán)格履行醫(yī)療保障管理規(guī)定和協(xié)議約定；

（二）按要求向醫(yī)療保障部門報(bào)送監(jiān)管所需信息，并對信息的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)；

（三）向參保人員及醫(yī)療救助對象出具醫(yī)藥費(fèi)用詳細(xì)單據(jù)及相關(guān)資料；

（四）核驗(yàn)參保人員及醫(yī)療救助對象的醫(yī)療保障有效憑證，做到人證相符；

（五）對涉嫌欺詐騙保的行為予以制止，并向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告；

（六）不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄、財(cái)務(wù)賬目等材料騙取醫(yī)保基金；

（七）醫(yī)療保障監(jiān)管的其他事項(xiàng)。

第八條 醫(yī)療保障部門對參保人員及醫(yī)療救助對象使用醫(yī)保基金就診、購藥情況進(jìn)行監(jiān)管，具體內(nèi)容如下：

（一）持本人醫(yī)療保障有效憑證就診、購藥并主動(dòng)出示，不得將本人醫(yī)療保障有效憑證出租（借）給他人；

（二）不得偽造變造證明材料等方式騙取醫(yī)保基金；

（三）醫(yī)療保障監(jiān)管的其他事項(xiàng)。

第三章 預(yù)算管理

第九條 醫(yī)療保障部門應(yīng)建立健全醫(yī)保基金安全責(zé)任制、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、應(yīng)對預(yù)案及要情報(bào)告等制度。

第十條 醫(yī)保基金嚴(yán)格按照規(guī)定編制年度收支預(yù)算并執(zhí)行。遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行收支兩條線、納入財(cái)政專戶管理，分別建賬、分別核算、分別計(jì)息、專款專用。

醫(yī)療救助資金應(yīng)按照專款專用的原則進(jìn)行管理和使用。

第十一條 醫(yī)保基金當(dāng)年收不抵支時(shí)，所需資金按以下渠道籌集：

（一）建立基金風(fēng)險(xiǎn)金的統(tǒng)籌地區(qū)，由統(tǒng)籌地區(qū)按程序調(diào)劑安排；

（二）歷年滾存結(jié)余；

（三）申請同級財(cái)政給予補(bǔ)貼；

（四）其他資金來源。

第四章 協(xié)議管理

第十二條 按照合理布局、滿足需求、有進(jìn)有出、動(dòng)態(tài)管理、總量控制、有所增長、強(qiáng)化監(jiān)管的原則，依據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥服務(wù)資源、服務(wù)人口、基金支撐能力以及參保人員醫(yī)療需求等因素，科學(xué)制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)區(qū)域布局規(guī)劃，并統(tǒng)一向社會(huì)發(fā)布。

第十三條 建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理納入評估機(jī)制。根據(jù)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的類型、服務(wù)能力等評估情況，簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分類管理，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為。

服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格、藥品醫(yī)用耗材招標(biāo)采購使用及貨款結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、數(shù)據(jù)信息對接、稽查審核、智能監(jiān)控、違約處理、協(xié)議時(shí)限等內(nèi)容。

第十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約行為的性質(zhì)和情節(jié)嚴(yán)重程度，分別或同時(shí)給予警示約談、限期整改、拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算、追回基金、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理，可同時(shí)暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格、暫停科室結(jié)算等。

具有以下情形之一且情節(jié)嚴(yán)重的，可解除服務(wù)協(xié)議：

（一）以虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目等方式，故意騙取醫(yī)保基金的；

（二）通過偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)保基金的；

（三）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保基金費(fèi)用結(jié)算的；

（四）協(xié)議履行期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；

（五）被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者《事業(yè)單位法人證書》《民辦非企業(yè)單位登記證書》《營業(yè)執(zhí)照》的；

（六）拒絕、阻撓或不配合監(jiān)督檢查的；

（七）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。

對被解除協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

第十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的日常管理，完善協(xié)議考核辦法，及時(shí)處理協(xié)議違規(guī)情形，增強(qiáng)協(xié)議約束力。

第五章 稽查審核

第十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，開展醫(yī)療保障基金稽查審核（以下簡稱稽核）工作，采取現(xiàn)場稽核、非現(xiàn)場稽核等方式，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為，進(jìn)行日常稽核、專項(xiàng)稽核和重點(diǎn)稽核。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定稽查審核工作計(jì)劃并實(shí)施日常稽核。根據(jù)群眾投訴舉報(bào)、智能監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)篩查等，對特定對象和內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)稽核、重點(diǎn)稽核。

第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展稽核工作,可以行使下列職責(zé):

（一）對被稽核單位的醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)賬簿、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、數(shù)據(jù)信息等進(jìn)行核查;

（二）對與醫(yī)保基金有關(guān)的問題和情況進(jìn)行調(diào)查;

（三）對與醫(yī)療保障有關(guān)的資料進(jìn)行記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制;

（四）詢問相關(guān)人員并制作詢問筆錄；

（五）稽核期間，可暫停被稽核對象醫(yī)保結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員在接受稽核時(shí)，應(yīng)予以配合，按要求提供所需資料，不得拒絕檢查、虛報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)。

第十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施稽核時(shí),應(yīng)當(dāng)按照下列程序進(jìn)行：

（一）根據(jù)稽核的內(nèi)容、目的確定稽核方式，可以不事先通知被稽核對象；

（二）稽查審核時(shí)應(yīng)有兩名或兩名以上的稽核人員共同進(jìn)行，出示稽核通知書及稽核人員身份證明；

（三）對稽核情況制作筆錄，筆錄應(yīng)當(dāng)由稽核人員、被詢問人和被稽核單位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）簽名或蓋章，拒不簽名或蓋章的，應(yīng)注明拒簽原因；

（四）在稽核結(jié)束后，向被稽核對象反饋稽核結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)存在違反協(xié)議行為的，提出處理意見，被稽核對象應(yīng)當(dāng)在限定期限內(nèi)予以改正。

第十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核人員與當(dāng)事人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

第二十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在稽核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違約行為，應(yīng)依據(jù)協(xié)議約定對協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理；對涉嫌騙取醫(yī)保基金違法行為，應(yīng)及時(shí)報(bào)告同級醫(yī)療保障行政部門。

第二十一條 承擔(dān)醫(yī)療保障征繳職責(zé)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對醫(yī)保基金繳納情況進(jìn)行稽核。

第六章 行政監(jiān)管

第二十二條 醫(yī)療保障行政部門按照“雙隨機(jī)、一公開”方式對醫(yī)保基金進(jìn)行日常執(zhí)法檢查。對群眾舉報(bào)投訴、上級部門交辦、社會(huì)媒體曝光、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他部門移交的線索，進(jìn)行重點(diǎn)檢查。

執(zhí)法檢查采取日常檢查和專項(xiàng)檢查、現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場檢查等方式進(jìn)行。省級醫(yī)療保障行政部門對重大違法線索，可組織開展行政區(qū)域內(nèi)飛行檢查。

第二十三條 醫(yī)療保障行政部門可以委托基金監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)開展日常執(zhí)法檢查。

醫(yī)療保障行政部門可以聘請第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金收支管理情況進(jìn)行調(diào)查。

第二十四條 醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、受委托的檢查機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)的情況實(shí)施監(jiān)督。

第二十五條 行政執(zhí)法人員在執(zhí)法檢查時(shí)不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人或者有關(guān)人員出示執(zhí)法證件。

執(zhí)法人員與當(dāng)事人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

第二十六條 醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)保基金實(shí)施執(zhí)法檢查，有權(quán)采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復(fù)制與醫(yī)保基金收支、管理相關(guān)的資料；

（二）詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料，并制作詢問或者檢查筆錄；

（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)保基金行為及時(shí)予以制止并責(zé)令改正；

（四）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以先行登記保存或封存。對先行登記保存的，在7日內(nèi)作出處理；對封存的，在30日內(nèi)作出處理。

第二十七條 醫(yī)療保障行政部門及其工作人員不得泄露當(dāng)事人的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密，不得將獲得的資料或了解的情況用于醫(yī)保基金監(jiān)管以外的其他用途。

第二十八條 醫(yī)療保障行政部門可對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人等相關(guān)責(zé)任人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保基金支出的行為，給予行政處罰。

第二十九條 醫(yī)療保障行政部門對重大行政執(zhí)法案件實(shí)行集體審議會(huì)議制度，重點(diǎn)審議重大行政執(zhí)法行為主體、事實(shí)及證據(jù)、法律適用、執(zhí)法程序、處罰裁量等事項(xiàng)。案件承辦機(jī)構(gòu)及人員應(yīng)當(dāng)按照集體審議決定，履行法定程序，作出行政處理、處罰決定，并按照規(guī)定期限和程序向當(dāng)事人送達(dá)行政處理、處罰決定書。

第三十條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)責(zé)令騙取醫(yī)保基金的單位和個(gè)人，退回騙取的醫(yī)保基金。

第三十一條 醫(yī)療保障行政部門對騙取醫(yī)保基金支出的單位和個(gè)人，原則上根據(jù)欺詐騙取金額，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款：

（一）金額在5000元以下的，處騙取數(shù)額2倍以上3倍以下罰款；

（二）金額在5000元（含）以上10000元以下的，處騙取數(shù)額3倍以上4倍以下罰款；

（三）金額在10000元（含）以上20000元以下的，處騙取數(shù)額4倍以上5倍以下罰款；

（四）金額在20000元（含）以上的，處騙取數(shù)額5倍罰款。

欺詐騙取醫(yī)療救助資金的，按照《社會(huì)救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號）規(guī)定，處以1倍以上3倍以下罰款。

第三十二條 醫(yī)療保障行政部門對存在主動(dòng)退回、及時(shí)整改和社會(huì)危害程度較輕等情形的單位和個(gè)人，可以從輕、減輕或免予處罰。

第三十三條 單位和個(gè)人具有以下違法違規(guī)情形的，應(yīng)當(dāng)從重處罰。

（一）轉(zhuǎn)移、隱匿、銷毀相關(guān)證據(jù)資料，拒不接受執(zhí)法檢查的；

（二）欺詐騙取數(shù)額巨大，造成惡劣社會(huì)影響的；

（三）組織、誘導(dǎo)他人騙取醫(yī)保基金的；

（四）其他嚴(yán)重危害醫(yī)保基金安全的違法行為。

第三十四條 對騙取醫(yī)保基金單位和個(gè)人涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。對于已移送司法機(jī)關(guān)的欺詐騙保案件線索，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)跟蹤案件線索辦理進(jìn)展情況。

第三十五條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和受委托的檢查機(jī)構(gòu)及其工作人員違規(guī)違法、失職瀆職的，移交有關(guān)部門追責(zé)問責(zé)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章 社會(huì)監(jiān)督

第三十六條 醫(yī)療保障部門建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人的信用管理制度，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保服務(wù)行為，強(qiáng)化醫(yī)保信用管理約束力。

第三十七條醫(yī)療保障部門將違反醫(yī)保規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人和其他相關(guān)責(zé)任人，納入嚴(yán)重失信“黑名單”，及時(shí)向社會(huì)公布，并納入公共信用信息平臺，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨領(lǐng)域聯(lián)合懲戒。

第三十八條 醫(yī)療保障部門應(yīng)暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，及時(shí)受理、查處醫(yī)保基金領(lǐng)域違法違規(guī)行為的投訴舉報(bào)。建立欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)和支持自然人、法人和其他組織舉報(bào)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)違約行為。

第三十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，積極參與醫(yī)保基金監(jiān)督。

第四十條 醫(yī)療保障部門可設(shè)立社會(huì)監(jiān)督員，廣泛聽取社會(huì)公眾對醫(yī)保基金監(jiān)督工作意見和建議，發(fā)揮好社會(huì)監(jiān)督作用。

第八章 附則

第四十一條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指與醫(yī)保醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含可單獨(dú)執(zhí)業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）、藥師（士）、護(hù)師（士）和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師等。

本辦法所稱違法違規(guī)違約費(fèi)用，是指單位或個(gè)人違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，導(dǎo)致醫(yī)保基金不應(yīng)當(dāng)支出的費(fèi)用。

第四十二條 追回退回的醫(yī)保基金，應(yīng)根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》退回至相應(yīng)的醫(yī)保基金專戶，罰沒收入應(yīng)按規(guī)定上繳國庫。

第四十三條 承辦醫(yī)療保障服務(wù)的單位，以及參與醫(yī)保基金管理的第三方機(jī)構(gòu)，參照本辦法監(jiān)管。

本辦法自2020年1月4日起施行，有效期至2022年1月3日。