臨醫(yī)保發(fā)〔2020〕59號
各縣區(qū)醫(yī)療保障局：
現(xiàn)將《臨沂市醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員制度（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
臨沂市醫(yī)療保障局
2020年8月5日
（此件主動(dòng)公開）
（聯(lián)系科室：市醫(yī)療保障局基金監(jiān)督管理科）
臨沂市醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員制度（試行）
第一條為建立健全醫(yī)療保障工作社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員選聘和日常管理等工作，維護(hù)醫(yī)保基金安全，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，促進(jìn)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，制定本制度。
第二條本制度所稱的社會(huì)監(jiān)督員，是指醫(yī)療保障部門通過公開選聘和定向選聘，自愿參與醫(yī)療保障基金管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦水平和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行義務(wù)監(jiān)督的社會(huì)各界人士。
第三條社會(huì)監(jiān)督員的選聘和日常管理工作由醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)，社會(huì)監(jiān)督員通過公開選聘和定向選聘產(chǎn)生。
1.公開選聘。申請人根據(jù)醫(yī)療保障部門在門戶網(wǎng)站，微信公眾號發(fā)布的選聘信息，自愿報(bào)名并提出書面申請。醫(yī)療保障部門根據(jù)申請人的專業(yè)素養(yǎng)等情況審核選聘。
2.定向選聘。面向人大代表、政協(xié)委員、專家學(xué)者、參保單位、參保群眾、新聞媒體、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和紀(jì)檢監(jiān)察部門等，定向選聘社會(huì)監(jiān)督員。
第四條社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)具備以下條件。
1.擁護(hù)黨的路線、方針、政策，遵守國家法律法規(guī)，誠實(shí)守信、公道正派；
2.關(guān)心醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，熱心社會(huì)監(jiān)督工作，有較強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感和觀察分析問題的能力；
3.具有良好的思想品質(zhì)和職業(yè)道德，堅(jiān)持原則、敢于擔(dān)當(dāng)、清正廉潔、聯(lián)系群眾，有一定的影響力和社會(huì)公信力；
4.具備履行醫(yī)療保障社會(huì)義務(wù)監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況、綜合素質(zhì)和能力要求；
5.具有醫(yī)藥、法律、財(cái)務(wù)等相關(guān)專業(yè)背景者優(yōu)先考慮。
第五條社會(huì)監(jiān)督員主要工作職責(zé)：
1.參與醫(yī)療保障部門召集的社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議以及組織的相關(guān)宣傳、培訓(xùn)、檢查活動(dòng)；
2.宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、醫(yī)療保障知識；
3.對醫(yī)療保障部門及其工作人員履行職責(zé)過程中依法行政、服務(wù)質(zhì)量、辦事效率、廉潔自律等方面的情況進(jìn)行監(jiān)督；
4.對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督；
5.對參保人員就醫(yī)購藥等行為進(jìn)行監(jiān)督；
6.向醫(yī)療保障部門反映在監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的各種違法、違規(guī)、違約、違紀(jì)行為；
7.受邀參加醫(yī)療保障部門組織的醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)工作，聽取關(guān)于醫(yī)療保障基金收支管理、打擊欺詐騙保等情況的通報(bào)；
8.密切聯(lián)系群眾，收集和反映社會(huì)各界對全市醫(yī)療保障工作方面的意見和建議。
第六條社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督范圍和內(nèi)容
（一）涉及對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的；
3.為參保人員提供虛假發(fā)票的，將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的，拒收、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的；
5.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
6.通過虛假宣傳、違規(guī)減免自付費(fèi)用、返現(xiàn)回扣、贈(zèng)送禮品等方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的；
7.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的；
8.過度檢查、過度治療，違反藥品目錄規(guī)定、超出藥品限制使用條件使用藥品的；
9.違反藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購政策的；
10.違反藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格政策進(jìn)行收費(fèi)的，分解收費(fèi)的；
11.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保行為。
（二）涉及對定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的監(jiān)督
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保行為。
（三）涉及對參保人員的監(jiān)督
1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取現(xiàn)金或藥品耗材等，倒買倒賣非法謀利的；
4.涉及參保人員的其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保行為。
（四）涉及對醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的監(jiān)督
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；
2.服務(wù)態(tài)度生硬，違反工作紀(jì)律，不履行服務(wù)承諾的；
3.其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保行為和政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)問題。
第七條社會(huì)監(jiān)督員工作紀(jì)律要求：
1.應(yīng)當(dāng)在國家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)開展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作；
2.不得以社會(huì)監(jiān)督員的身份為個(gè)人或親友謀取不正當(dāng)利益；
3.不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私；
4.不得泄露參與監(jiān)督工作的過程性信息和未經(jīng)確定的政策、應(yīng)當(dāng)保密的案件等信息；
5.獨(dú)立進(jìn)行監(jiān)督時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)與醫(yī)療保障部門聯(lián)系；
6.客觀、公正地反映醫(yī)療保障工作中存在的問題；
7.不得以醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員身份或以履行醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督職責(zé)為由從事與醫(yī)療保障基金監(jiān)督無關(guān)的活動(dòng)；
8.履行監(jiān)督職責(zé)時(shí)，與被監(jiān)督對象存在利益關(guān)系的應(yīng)當(dāng)回避；
9.不得接受任何可能對醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作產(chǎn)生影響的財(cái)物、吃請等；
10.其他應(yīng)當(dāng)遵守的公序良俗和紀(jì)律規(guī)定。
第八條醫(yī)療保障行政部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)支持社會(huì)監(jiān)督員的正常監(jiān)督活動(dòng)，對社會(huì)監(jiān)督員反映的問題和有關(guān)意見建議，要正確對待、認(rèn)真辦理，并及時(shí)反饋。
第九條社會(huì)監(jiān)督員可向醫(yī)療保障部門提出需求，了解醫(yī)保相關(guān)政策，參加醫(yī)療保障系統(tǒng)舉辦的各種政策培訓(xùn)會(huì)。
第十條醫(yī)療保障部門應(yīng)定期和不定期召開座談會(huì)，主動(dòng)向社會(huì)監(jiān)督員通報(bào)醫(yī)療保障基金運(yùn)行情況，總結(jié)交流監(jiān)督工作情況，探討研究醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作成果，征詢加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作的意見和建議。
第十一條社會(huì)監(jiān)督員對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)的，按照《山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
第十二條社會(huì)監(jiān)督員實(shí)行義務(wù)聘任制，聘任期為一年，聘任期滿后根據(jù)工作需要，并征得本人同意，可以續(xù)聘，聘任期滿后不再續(xù)聘的，視為自動(dòng)解聘。
第十三條本制度自印發(fā)之日起施行，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
