各街鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，局直屬各相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，促進(jìn)全區(qū)項(xiàng)目工作落實(shí)，區(qū)衛(wèi)生健康局根據(jù)上級(jí)有關(guān)最新文件，對(duì)《羅莊區(qū)2025年度國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》進(jìn)行修訂，現(xiàn)將修訂版印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

羅莊區(qū)衛(wèi)生健康局

2025年7月1日

羅莊區(qū)2025年度國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案（修訂版）

為進(jìn)一步規(guī)范我區(qū)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，加快促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，區(qū)衛(wèi)生健康局依椐《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）》及上級(jí)文件有關(guān)要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容。全區(qū)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）》及有關(guān)文件要求開展工作，落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，做到切實(shí)有效促進(jìn)全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，確保城鄉(xiāng)居民生活質(zhì)量和健康水平顯著提高。

二、基本原則

堅(jiān)持政府主導(dǎo)，充分體現(xiàn)公益性和公平性，按項(xiàng)目要求免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)。堅(jiān)持重點(diǎn)突出，分步實(shí)施，著眼解決居民當(dāng)前迫切需要解決的基本公共衛(wèi)生問題，有針對(duì)性的實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)。堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)服務(wù)、提高效率，強(qiáng)化考試、培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)管，保障居民人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高人民群眾健康水平。

三、主要任務(wù)

1、居民健康檔案管理。健全完善轄區(qū)常住人口居民健康檔案。在電子健康檔案向居民開放基礎(chǔ)上運(yùn)行健康積分機(jī)制。在電子健康檔案內(nèi)建立本轄區(qū)健康行為積分制度，也可通過電子積分、紙質(zhì)積分卡等形式制定專項(xiàng)或補(bǔ)充性健康積分。健康積分可通過健康羅莊微信公眾號(hào)、基層機(jī)構(gòu)健康驛站或三高基地（三高之家）兌換口腔和中醫(yī)保健服務(wù)、健康工具、耗材、設(shè)備租賃等，探索建立主動(dòng)健康正向閉環(huán)激勵(lì)機(jī)制。以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)，居民健康檔案建檔率≥90%，居民規(guī)范化電子健康檔案覆蓋率≥65%，居民健康檔案動(dòng)態(tài)使用率≥60%。

2、健康教育服務(wù)。各單位要加強(qiáng)《中國公民健康素養(yǎng)-基本知識(shí)與技能（2024年版）》的宣傳普及工作。區(qū)疾病預(yù)防控制中心、區(qū)衛(wèi)生健康促進(jìn)中心等單位要結(jié)合工作實(shí)際，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室工作人員做好培訓(xùn)指導(dǎo)，提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素健康教育等相關(guān)的健康教育宣傳信息和咨詢服務(wù)。各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位要采取提供健康教育圖文和影像資料、設(shè)置健康教育宣傳欄、開展公眾健康咨詢、舉辦健康教育知識(shí)講座、開展個(gè)體化健康教育等方式，加強(qiáng)健康知識(shí)宣傳教育，促進(jìn)健康行為養(yǎng)成。

各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化重點(diǎn)人群健康教育有效性，重點(diǎn)強(qiáng)化老年人預(yù)防跌倒、兒童青少年近視防控、高血壓和2型糖尿病患者自我管理等核心知識(shí)知曉率。要制定轄區(qū)健康教育計(jì)劃和干預(yù)策略，按要求開展健康教育宣傳活動(dòng)，每年發(fā)放健康教育宣傳材料不少于12種(其中4種有中醫(yī)藥內(nèi)容、1種居民體重管理核心知識(shí)內(nèi)容、1種慢阻肺防治內(nèi)容、1種艾滋病防治內(nèi)容、1種老年人防跌倒內(nèi)容、1種兒童青少年近視防控內(nèi)容、1種高血壓患者自我管理內(nèi)容、1種2型糖尿病患者自我管理內(nèi)容），播放健康教育音像資料不少于6種（其中2種有中醫(yī)藥內(nèi)容、1種艾滋病防治內(nèi)容、1種居民體重管理核心知識(shí)內(nèi)容、1種慢阻肺防治內(nèi)容、1種孕期保健內(nèi)容），組織不少于9次面向公眾的健康教育咨詢活動(dòng)（其中包括1次中醫(yī)藥、1次以上低鹽膳食內(nèi)容活動(dòng)、1次居民體重管理核心知識(shí)內(nèi)容、1次慢阻肺防治內(nèi)容、1次艾滋病防治內(nèi)容活動(dòng)、1種老年人防跌倒內(nèi)容、1種兒童青少年近視防控內(nèi)容、1種高血壓患者自我管理內(nèi)容、1種2型糖尿病患者自我管理內(nèi)容），至少每兩個(gè)月更新一期健康教育宣傳欄（包括1次中醫(yī)藥、1次減鹽防控高血壓內(nèi)容、1次居民體重管理核心知識(shí)內(nèi)容、1次慢阻肺防治內(nèi)容、1次艾滋病防治內(nèi)容、1次老年人防跌倒內(nèi)容、1次兒童青少年近視防控內(nèi)容、1次高血壓患者自我管理內(nèi)容、1種2型糖尿病患者自我管理內(nèi)容），每年舉辦不少于12次健康教育講座（包括2次以上低鹽膳食與高血壓防治專題、1次居民體重管理核心知識(shí)專題、1次慢阻肺防治內(nèi)容、1次艾滋病防治專題、1次老年人防跌倒專題、1次兒童青少年近視防控專題、1次高血壓患者自我管理專題、1次2型糖尿病患者自我管理專題）。結(jié)合“體重管理年”，將合理膳食、均衡營養(yǎng)、適量運(yùn)動(dòng)等作為健康教育的主要內(nèi)容，開展廣泛宣傳，提高城鄉(xiāng)社區(qū)居民主動(dòng)控制體重意識(shí)。強(qiáng)化重點(diǎn)人群體重管理，為超重、肥胖重點(diǎn)人群提供個(gè)性化咨詢、指導(dǎo)和干預(yù)服務(wù)。以需求為導(dǎo)向，豐富基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康教育內(nèi)容和形式，利用手機(jī)APP、微信公眾號(hào)、短視頻平臺(tái)等載體，做好體重管理健康教育宣傳普及，引導(dǎo)居民利用“健康積分”兌換健康服務(wù)項(xiàng)目。所有宣傳活動(dòng)和版報(bào)要有影像資料，有活動(dòng)方案、現(xiàn)場記錄、活動(dòng)總結(jié)，城鄉(xiāng)居民健康知識(shí)知曉率達(dá)到80%以上。

3、預(yù)防接種服務(wù)。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)疫苗購銷、貯存、領(lǐng)發(fā)等環(huán)節(jié)管理，培訓(xùn)預(yù)防接種人員，強(qiáng)化接種門診評(píng)審和接種人員資質(zhì)認(rèn)定。認(rèn)真落實(shí)《預(yù)防接種工作規(guī)范》，強(qiáng)化疫苗和冷鏈管理，規(guī)范接種技術(shù)操作，嚴(yán)格落實(shí)“三查七對(duì)一驗(yàn)證”，完善預(yù)防接種證（卡）服務(wù)，落實(shí)預(yù)約通知、安全注射、留觀等相關(guān)制度，定期開展疫苗查漏補(bǔ)種，全面提升預(yù)防接種服務(wù)水平，保障接種安全。以街鎮(zhèn)為單位，《兒童預(yù)防接種證》建證率達(dá)到100%，適齡兒童國家免疫規(guī)劃疫苗接種率＞90%，全程接種率達(dá)到上級(jí)考試目標(biāo)要求。麻疹發(fā)病率務(wù)必控制在1/100萬以下，維持無脊灰狀態(tài)工作。對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性接種，發(fā)現(xiàn)、報(bào)告預(yù)防接種中的疑似異常反應(yīng)，及時(shí)協(xié)助調(diào)查處理。

4、0-6歲兒童健康管理。加強(qiáng)0-6歲兒童健康管理，建立《母子健康手冊》，實(shí)施系統(tǒng)管理。新生兒訪視至少2次，兒童保健1歲以內(nèi)至少4次，第2年和第3年每年至少2次，4-6歲兒童每年進(jìn)行一次健康檢查管理。兒童保健內(nèi)容包括體格檢查和生長發(fā)育監(jiān)測，心理行為發(fā)育、母乳喂養(yǎng)、輔食添加、意外傷害預(yù)防、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。規(guī)范開展0-6歲兒童眼保健和視力檢查工作，加強(qiáng)兒童肥胖篩查和健康指導(dǎo)，積極開展兒童肥胖防控。新生兒訪視率≥90%，0-6歲兒童健康管理率≥90%，3歲以下兒童系統(tǒng)管理率≥85%，0-6歲兒童眼保健和視力檢查覆蓋率≥90%。

5、孕產(chǎn)婦健康管理。對(duì)孕產(chǎn)婦開展至少5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視，建立《母子健康手冊》，實(shí)施孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，重點(diǎn)進(jìn)行基本體格檢查及孕期營養(yǎng)、心理等健康指導(dǎo)，了解產(chǎn)后恢復(fù)情況并對(duì)產(chǎn)后常見問題進(jìn)行指導(dǎo)。早孕建冊率≥90%，產(chǎn)后訪視率≥90%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率≥90%。

6、老年人健康管理。對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理（上級(jí)分配任務(wù)數(shù)111661人），每年進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢，體檢內(nèi)容包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。

要切實(shí)做好體檢結(jié)果反饋和后續(xù)疾病的管理服務(wù)，發(fā)揮體檢在疾病篩查和個(gè)體化健康指導(dǎo)中的作用。開展健康危險(xiǎn)因素調(diào)查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救、低鹽膳食干預(yù)等健康指導(dǎo)。年內(nèi)開展一次老年人自理能力評(píng)估，做好老年人生活自理能力、認(rèn)知功能、情感狀況等3個(gè)量表的原始表納入電子健康檔案。65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務(wù)率≥65%。

7、慢性病患者健康管理。以高血壓、2型糖尿病、慢阻肺管理為重點(diǎn)，逐步開展各種影響人群健康的慢性疾病的管理。對(duì)35歲以上人群實(shí)行高血壓、糖尿病、慢阻肺病篩查，對(duì)確診高血壓和2型糖尿病、慢阻肺病患者進(jìn)行登記管理，每季度至少進(jìn)行1次面對(duì)面隨訪，每次隨訪時(shí)詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)并記錄。加強(qiáng)慢性病患者的規(guī)范管理，根據(jù)患者病情加強(qiáng)用藥和生活方式指導(dǎo)，對(duì)血壓、血糖不穩(wěn)定的患者增加2次隨訪，提高患者服藥依從性和血壓、血糖控制率。慢阻肺病患者癥狀有急性加重、長期Sp02<90%、現(xiàn)有藥物無法維持癥狀穩(wěn)定、藥物不良反應(yīng)難以控制、新發(fā)合并癥或原有合并癥加重等情況，及時(shí)建議并協(xié)助患者聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行就診，并記錄患者病情變化及治療調(diào)整情況。

高血壓患者任務(wù)目標(biāo)數(shù)（62046人）、基層規(guī)范健康管理服務(wù)率≥65%、管理人群血壓控制率≥45%，門診35歲以上首診測血壓覆蓋率≥100%；2型糖尿病患者任務(wù)目標(biāo)數(shù)（24576人）、基層規(guī)范健康管理服務(wù)率≥65%、管理人群血糖控制率≥35%。慢性阻塞性肺疾病患者任務(wù)目標(biāo)數(shù)（1268人）、基層規(guī)范健康管理服務(wù)率≥65%。

8、嚴(yán)重精神障礙患者管理。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者信息管理系統(tǒng)中登記報(bào)告的居家治療嚴(yán)重精神障礙患者，在知情同意的基礎(chǔ)上全部納入基礎(chǔ)管理，建立健康檔案，努力實(shí)現(xiàn)“應(yīng)管盡管”。在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。提高嚴(yán)重精神障礙患者的發(fā)現(xiàn)率和管理率，研判患者的診治、管理方案。對(duì)納入健康管理的患者，根據(jù)國家要求，對(duì)病情穩(wěn)定患者3個(gè)月隨訪一次，病情基本穩(wěn)定的嚴(yán)重精神障礙患者請(qǐng)專科醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個(gè)月時(shí)隨訪；對(duì)病情不穩(wěn)定患者2周內(nèi)隨訪一次，隨訪信息同時(shí)錄入山東省嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)。

山東省嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)中登記在冊的確診嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)達(dá)到轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù)的5‰，以鎮(zhèn)（街道）為單位，社區(qū)在冊居家嚴(yán)重精神障礙患者健康管理率≥80%。

9、肺結(jié)核患者健康管理。對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，尤其是65歲及以上老年人和2型糖尿病患者等結(jié)核病重點(diǎn)人群主動(dòng)開展篩查。接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，督促患者服藥。對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督促的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督促的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。根據(jù)患者服藥情況開展分類干預(yù)工作。當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。

轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者管理率≥90%，規(guī)則服藥率≥90%。

10、中醫(yī)藥健康管理。每年為老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)，老年人中醫(yī)藥健康管理率≥75%。

在兒童6、12、18、24、30、36月齡時(shí)對(duì)兒童家長進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)，具體內(nèi)容包括：向家長提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動(dòng)指導(dǎo)；在兒童6、12月齡給家長傳授摩腹和捏脊方法；在18、24月齡傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月齡傳授按揉四神聰穴的方法。兒童中醫(yī)藥健康管理率≥85%。

11、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告處理服務(wù)。各街鎮(zhèn)要制定轄區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案；突發(fā)公共衛(wèi)生事件及時(shí)報(bào)告率達(dá)到95%，開展院前及院內(nèi)急救工作及時(shí)率達(dá)到100%，危重病人及時(shí)轉(zhuǎn)診率達(dá)到100%；協(xié)助和參與有關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件流調(diào)和處置記錄完整，規(guī)范存檔。

各街鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）要落實(shí)新型冠狀病毒肺炎“乙類乙管”措施，開展狂犬病、腹瀉病、瘧疾、手足口病等傳染病防治知識(shí)宣傳和咨詢服務(wù)，規(guī)范化建設(shè)犬傷門診，儲(chǔ)備并規(guī)范管理人用狂犬病疫苗；規(guī)范設(shè)置腹瀉病門診；同時(shí)加強(qiáng)基層衛(wèi)生應(yīng)急工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)現(xiàn)及處置能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、登記并報(bào)告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的傳染病病例和疑似病例，參與現(xiàn)場疫點(diǎn)處理。

各街鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）要嚴(yán)格按照《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)傳染病報(bào)告與管理，完善傳染病報(bào)告督查、疫情主動(dòng)搜索制度，規(guī)范疫情處置并做好有關(guān)記錄。法定傳染病疫情報(bào)告率、及時(shí)率、一致率≥100%；所有工作資料要痕跡清楚，做到有據(jù)可查。

12、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。按照《衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范》開展包括食源性疾病及相關(guān)信息報(bào)告、飲用水衛(wèi)生安全巡查、學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)、非法行醫(yī)和非法采供血信息報(bào)告等衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。定期上報(bào)《衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息登記報(bào)告表》、《衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表》，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管各專業(yè)每年巡查（訪）2次完成率≥90%。

四、職責(zé)分工

區(qū)疾病預(yù)防控制中心：負(fù)責(zé)健康教育、預(yù)防接種、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者健康管理、肺結(jié)核患者健康管理、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)艾滋病預(yù)防控制服務(wù)、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)等內(nèi)容的技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、督促、考試、效果評(píng)估及信息收集、整理、匯總、分析、上報(bào)等工作。

區(qū)衛(wèi)生健康促進(jìn)中心：負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦健康管理、0-6歲兒童健康管理的技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、督促、考試及信息的收集、整理、匯總、分析、上報(bào)等工作。

局中醫(yī)科：負(fù)責(zé)65歲及以上老年人中醫(yī)藥健康管理、兒童中醫(yī)藥保健指導(dǎo)等工作。

街鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作具體任務(wù)的落實(shí)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)承擔(dān)基本公衛(wèi)工作的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、日常管理、績效、評(píng)估總結(jié)等工作。

五、重點(diǎn)任務(wù)要求

（一）規(guī)范資金管理

區(qū)衛(wèi)生健康局按照國家財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局《關(guān)于印發(fā)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等5項(xiàng)補(bǔ)助資金管理辦法的通知》（財(cái)社〔2024〕56號(hào)）文件要求，根據(jù)實(shí)際服務(wù)人口數(shù)量和當(dāng)年的人均補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，采取“先預(yù)撥、后結(jié)算”方式，年終按照項(xiàng)目服務(wù)數(shù)量，服務(wù)質(zhì)量結(jié)合績效評(píng)估結(jié)果進(jìn)行精細(xì)化結(jié)算，并按照獎(jiǎng)懲辦法兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。各單位要按照相關(guān)要求，加強(qiáng)資金監(jiān)管，確保專款專用，嚴(yán)禁截留和挪用，規(guī)范使用項(xiàng)目資金。

（二）加強(qiáng)項(xiàng)目績效評(píng)估

各單位要加強(qiáng)資金支出管理，確保資金使用安全規(guī)范。要根據(jù)年度重點(diǎn)工作和項(xiàng)目實(shí)施中的薄弱環(huán)節(jié)，科學(xué)制定績效評(píng)估方案，調(diào)整完善指標(biāo)體系和賦分分值，利用多種評(píng)估方式，強(qiáng)化對(duì)精細(xì)化項(xiàng)目管理、重點(diǎn)人群健康干預(yù)的質(zhì)量和效果、診間醫(yī)防融合隨訪比例、數(shù)據(jù)自動(dòng)采集和上傳比例、轉(zhuǎn)診到位情況、電子健康檔案開放和利用效果、居民感受度等方面的評(píng)估，切實(shí)發(fā)揮績效評(píng)估的引導(dǎo)作用，推動(dòng)服務(wù)效果提升和服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

（三）提升重點(diǎn)項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量和效果

1、統(tǒng)籌做好老年人、0-6歲兒童相關(guān)健康管理服務(wù)。各單位要按照要求，做實(shí)老年人健康管理服務(wù)，加強(qiáng)健康體檢相關(guān)能力建設(shè)和質(zhì)量控制，做好體檢報(bào)告解讀和反饋、針對(duì)性健康指導(dǎo)、健康管理等服務(wù)，對(duì)體檢報(bào)告出現(xiàn)陽性的指標(biāo)要根據(jù)健康需求，加強(qiáng)診療診治、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介、健康干預(yù)等服務(wù)。對(duì)未利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展健康體檢的老年人，要主動(dòng)對(duì)接，并根據(jù)體檢結(jié)果和服務(wù)需求提供好后續(xù)其他健康管理服務(wù)。要發(fā)揮好疾控機(jī)構(gòu)作用，共享老年人等重點(diǎn)人群健康數(shù)據(jù)，共同開展區(qū)域內(nèi)人群主要疾病和健康影響因素?cái)?shù)據(jù)分析，有針對(duì)性地采取健康行為干預(yù)措施。要以預(yù)防接種為主線，為0-6歲兒童主動(dòng)提供健康管理、中醫(yī)藥健康管理、簽約服務(wù)為一體的綜合、連續(xù)服務(wù)，積極做好3歲以下嬰幼兒健康養(yǎng)育照護(hù)和咨詢指導(dǎo)。預(yù)防接種門診要全面推行分時(shí)段預(yù)約、周末接種服務(wù)，結(jié)合服務(wù)能力、轄區(qū)居民服務(wù)需求、日常作息時(shí)間等合理分配周末預(yù)約號(hào)源，對(duì)工作人員合理安排值班和輪休。

2、對(duì)慢性病患者和老年人提供分類分級(jí)健康服務(wù)。提升健康服務(wù)精細(xì)化水平，各單位要加強(qiáng)指導(dǎo)，組織對(duì)65歲及以上老年人，高血壓、2型糖尿病、慢阻肺病等慢性病患者根據(jù)健康狀況、患病情況等提供分類分級(jí)健康服務(wù)。對(duì)老年人健康體檢中發(fā)現(xiàn)血壓、血糖異常的，確診后及時(shí)納入慢性病患者健康服務(wù)；對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)體重異常或有其他基礎(chǔ)疾病的老年人，適當(dāng)增加聯(lián)系頻次，每年不少于2次，重點(diǎn)了解健康狀況，提供健康教育，健康咨詢、指導(dǎo)轉(zhuǎn)診等。對(duì)高血壓、2型糖尿病等慢性病患者，指導(dǎo)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、《國家基層高血壓防治管理指南》和《國家基層糖尿病防治管理指南》等開展工作，強(qiáng)化防治結(jié)合、醫(yī)防融合、中西醫(yī)結(jié)合；對(duì)病情不穩(wěn)定及有嚴(yán)重并發(fā)癥的，在按照服務(wù)規(guī)范要求隨訪的基礎(chǔ)上視情增加隨訪頻次，每年不少于2次，重點(diǎn)了解疾病控制情況，指導(dǎo)用藥，提供有針對(duì)性膳食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)建議，必要時(shí)指導(dǎo)轉(zhuǎn)診等。鼓勵(lì)對(duì)患多種慢性病的患者，提供多病共防共管服務(wù)，依托信息技術(shù)整合慢性病患者隨訪服務(wù)信息表。

3、做細(xì)做實(shí)慢性病患者健康管理服務(wù)。

（1）有組織地開展35歲及以上常住居民血壓篩查服務(wù)。各單位要利用全民健康信息平臺(tái)數(shù)據(jù)庫信息，梳理健康檔案或診療記錄中無血壓值記錄的35歲及以上居民，推送信息提醒居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受免費(fèi)血壓測量服務(wù)，對(duì)結(jié)果異常的居民，要指導(dǎo)就診并做好追蹤隨訪，對(duì)確診患者主動(dòng)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)或簽約服務(wù)，形成慢病管理閉環(huán)。

（2）開展在管患者血壓、血糖隨訪數(shù)據(jù)治理。加強(qiáng)健康驛站、智慧隨訪設(shè)備配備和應(yīng)用，提高血壓、血糖數(shù)據(jù)自動(dòng)采集和上傳的比例。利用臨床診療和醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中的血壓、血糖、糖化血紅蛋白及藥品信息，對(duì)在管患者血壓、血糖隨訪數(shù)據(jù)開展質(zhì)控、比對(duì)和治理。在日常指導(dǎo)和績效評(píng)估中，要提高血壓、血糖控制率等數(shù)據(jù)明顯異常的團(tuán)隊(duì)和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的抽查頻次和抽樣比例，確保隨訪服務(wù)和數(shù)據(jù)的真實(shí)、一致。

（3）持續(xù)推進(jìn)高血壓、糖尿病患者醫(yī)防融合慢性病一體化服務(wù)。要將高血壓、糖尿病患者管理與“三高共管”、兩病用藥保障、家庭醫(yī)生服務(wù)“四進(jìn)”、“六個(gè)拓展”“三個(gè)延伸”等統(tǒng)籌推進(jìn)，避免出現(xiàn)“兩張皮”和重復(fù)服務(wù)。要加強(qiáng)基層防治管理指南及“三高共管”等方面技術(shù)培訓(xùn)，提升基層慢病診療、健康教育、生活方式干預(yù)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用等方面水平，結(jié)合患者病情變化及時(shí)在診間更新完善醫(yī)防融合信息補(bǔ)充表相關(guān)內(nèi)容，引導(dǎo)患者按頻次規(guī)范接受藥物治療、靶器官篩查、心腦血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、協(xié)同診療等一體化服務(wù)，提升慢病患者管理質(zhì)量和效率，推進(jìn)服務(wù)模式向系統(tǒng)、綜合、連續(xù)轉(zhuǎn)型。進(jìn)一步發(fā)揮健康驛站作用，完善健康驛站轉(zhuǎn)診預(yù)約（找醫(yī)院、找醫(yī)生）功能，有條件的機(jī)構(gòu)可增加醫(yī)保咨詢代辦、缺藥登記（找藥品）等功能，全面提升為一站式服務(wù)中心，提供綜合一體化服務(wù)。

（4）提升門診醫(yī)防融合服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化改造。各單位要按照《山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)防融合服務(wù)流程設(shè)置指南》，對(duì)“診前咨詢或預(yù)約、健康驛站建(更新)檔隨訪、定向分診、診間健康評(píng)估和就醫(yī)、診間或診后健康教育(指導(dǎo))、復(fù)診（下次隨訪）預(yù)約”等環(huán)節(jié)逐一細(xì)化服務(wù)內(nèi)容，對(duì)落實(shí)情況和服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)估，不斷完善家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員分工協(xié)作機(jī)制，探索更加適宜、高效的診間家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。

（四）強(qiáng)化居民電子健康檔案建設(shè)應(yīng)用

1、持續(xù)推進(jìn)基層衛(wèi)生信息化建設(shè)。要持續(xù)完善全民健康信息平臺(tái)和基層衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集、共享推送、數(shù)據(jù)治理、分析利用、查閱更新、質(zhì)量控制等實(shí)用功能。進(jìn)一步完善門診醫(yī)生工作站融合健康檔案瀏覽功能，醫(yī)生在診療信息頁面上，不需要操作即可直接獲取患者病史、過敏史、疾病治療史、近期服藥和陽性的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、血壓血糖隨訪情況等基本信息，為臨床診療提供輔助支持。加快部署居民電子健康檔案首頁建設(shè)，確保信息化與業(yè)務(wù)工作同步。要加強(qiáng)預(yù)防接種服務(wù)的信息化建設(shè)工作，嚴(yán)格實(shí)行掃碼接種，疫苗掃碼接種率達(dá)到100%，提高預(yù)防接種檔案信息采集質(zhì)量，確保檔案唯一性以及接種信息準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性、及時(shí)性。

2、加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制。要落實(shí)健康檔案定期復(fù)核維護(hù)制度，依靠信息化手段、人工智能等方式，每年至少開展一次全面健康檔案復(fù)核，及時(shí)更新健康檔案，對(duì)問題數(shù)據(jù)要及時(shí)反饋整改。提高健康驛站、智慧隨訪設(shè)備等的使用效率，面對(duì)面隨訪的血壓、血糖數(shù)據(jù)原則上全部實(shí)現(xiàn)自動(dòng)上傳，取消手工錄入，確保隨訪服務(wù)的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的真實(shí)性。要利用臨床診療和醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中的血壓、血糖、糖化血紅蛋白及藥品信息，對(duì)在管患者血壓、血糖隨訪數(shù)據(jù)開展質(zhì)控、比對(duì)和治理。在日常指導(dǎo)和績效評(píng)估中，對(duì)血壓、血糖控制率等數(shù)據(jù)明顯異常的機(jī)構(gòu)和團(tuán)隊(duì)，要提高抽查頻次和抽樣比例。

3、提升電子健康檔案開放效果。要加強(qiáng)二級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)數(shù)據(jù)共享力度，通過微信公眾號(hào)、手機(jī)APP等實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)人群體檢結(jié)果、健康積分變動(dòng)、健康大盤點(diǎn)等動(dòng)態(tài)提醒，及時(shí)推送至重點(diǎn)人群及其家屬，要積極引導(dǎo)居民點(diǎn)擊和查詢健康相關(guān)信息，提高檔案開放查詢率。在全科門診拓展電子健康檔案診間應(yīng)用場景，截至2025年底，年度服務(wù)老年人、高血壓和糖尿病患者調(diào)閱健康檔案比例應(yīng)不少于70%。

（五）強(qiáng)化健康教育和項(xiàng)目宣傳

1、持續(xù)開展常態(tài)化社區(qū)網(wǎng)格內(nèi)宣傳。要切實(shí)做好“十公開”，在網(wǎng)格內(nèi)利用多種渠道宣傳國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目政策，主動(dòng)向轄區(qū)群眾公示開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)名稱，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員、聯(lián)系方式以及老年人體檢和結(jié)果反饋、健康教育講座、預(yù)防接種門診安排等，有針對(duì)性地解決因?qū)竟残l(wèi)生服務(wù)政策知曉率不高而導(dǎo)致的轄區(qū)居民接受服務(wù)依從性差、感受度低等問題。持續(xù)抓好健康素養(yǎng)促進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施，采取多種措施推進(jìn)健康生活方式普及，加強(qiáng)促進(jìn)健康的支持性環(huán)境建設(shè)。

2、精準(zhǔn)做好重點(diǎn)人群健康教育和宣傳。繼續(xù)做好老年人預(yù)防跌倒、兒童青少年近視防控、高血壓和2型糖尿病患者自我健康管理等核心知識(shí)宣傳活動(dòng)。強(qiáng)化診間一對(duì)一健康教育，擴(kuò)大健康積分活動(dòng)范圍，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合人群類別、年齡、疾病類型、醫(yī)療服務(wù)需求等，提高健康積分兌換項(xiàng)目設(shè)計(jì)的針對(duì)性，推廣自我健康管理小組和健康積分線上兌換，通過“小積分”促進(jìn)健康行為正向激勵(lì)機(jī)制形成。

3、完善健康教育激勵(lì)機(jī)制。依托羅莊區(qū)健康積分模塊，將診間或線上遠(yuǎn)程提供的個(gè)體健康教育、健康咨詢等信息同步納入居民電子健康檔案和醫(yī)務(wù)人員健康教育服務(wù)工作量，實(shí)現(xiàn)與健康積分自動(dòng)累計(jì)和醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤，激發(fā)居民健康內(nèi)生動(dòng)力，推動(dòng)健康教育質(zhì)量提升。

4、落實(shí)體重管理等生活方式指導(dǎo)和干預(yù)。各單位要按照“體重 管理年”的相關(guān)要求，利用APP、微信公眾號(hào)、短視頻平臺(tái)等載體，做好體重管理健康教育宣傳普及，引導(dǎo)加強(qiáng)自我體重管理。要加強(qiáng)參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生和護(hù)士的《高血壓等慢性病營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)原則（2024年版）》《居民體重管理核心知識(shí)（2024年版）》《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康知識(shí)庫（2024年版）》及省級(jí)制作的老年人和慢性病患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)技術(shù)指導(dǎo)視頻等培訓(xùn)，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)體重管理門診，通過多種方式和有效技術(shù)，為居民提供個(gè)性化、連續(xù)性體重管理。持續(xù)推進(jìn)生活方式指導(dǎo)和干預(yù)由重過程向重效果轉(zhuǎn)變。

六、經(jīng)費(fèi)保障

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（街鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室等）按項(xiàng)目要求為城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供服務(wù)，其項(xiàng)目工作經(jīng)費(fèi)在中央、省、市、區(qū)預(yù)算安排的基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中列支，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)按照上級(jí)有關(guān)文件要求執(zhí)行。根據(jù)上級(jí)要求，村衛(wèi)生室承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)量占全部基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的40%以上，根據(jù)上級(jí)相關(guān)規(guī)定，各街鎮(zhèn)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助資金要不低于轄區(qū)農(nóng)村人口項(xiàng)目總資金的40%，鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助資金實(shí)行預(yù)撥制度，各街鎮(zhèn)要在每季度（批次）區(qū)級(jí)資金撥付到位后1個(gè)月內(nèi)將不少于70%的補(bǔ)助資金預(yù)撥給鄉(xiāng)村醫(yī)生，根據(jù)績效評(píng)估情況進(jìn)行季度和年度資金結(jié)算。其他公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目支出嚴(yán)格按照相關(guān)政策執(zhí)行。

七、組織保障

區(qū)衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)全區(qū)項(xiàng)目實(shí)施的組織領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算執(zhí)行、財(cái)務(wù)管理、資金使用情況等進(jìn)行指導(dǎo)、檢查。各專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和街鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要按照職責(zé)分工認(rèn)真抓好工作落實(shí)。

各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、局直屬各專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)將國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目作為當(dāng)前醫(yī)改工作的重點(diǎn)來抓，健全工作機(jī)制，加快推進(jìn)實(shí)施。制定實(shí)施方案，明確時(shí)間表和分階段目標(biāo)，細(xì)化工作要求，量化指標(biāo)，使任務(wù)盡可能具體化。要根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）》要求，為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。要健全管理制度，嚴(yán)格按照工作流程提供服務(wù)。并積極應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防保健技術(shù)和方法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用。

八、監(jiān)督管理

1、嚴(yán)格績效評(píng)估。區(qū)衛(wèi)生健康局進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的績效評(píng)估工作，每年進(jìn)行半年評(píng)估和年度評(píng)估兩次，評(píng)估結(jié)果與資金撥付直接掛鉤。根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)測算和任務(wù)分工指導(dǎo)意見表》，持續(xù)開展以精細(xì)化數(shù)量、質(zhì)量和效果評(píng)估為依據(jù)的資金測算。

2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理。加強(qiáng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間要建立分工明確、功能互補(bǔ)、信息互通、資源共享的工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合。

3、強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)。加強(qiáng)公共衛(wèi)生技術(shù)人才和管理人才培養(yǎng)。強(qiáng)化農(nóng)村衛(wèi)生人員和全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士公共衛(wèi)生知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力。各街鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)和管理人員能力培訓(xùn)。

4、加強(qiáng)工作宣傳。加強(qiáng)對(duì)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化工作的宣傳，提高群眾的知曉率，接受社會(huì)監(jiān)督。廣泛利用新聞媒體加強(qiáng)對(duì)健康知識(shí)的宣傳。

5、加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)信息管理。完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。各街鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要認(rèn)真收集各類信息和數(shù)據(jù)，按時(shí)按質(zhì)按量完成各類公共衛(wèi)生服務(wù)報(bào)表，定期進(jìn)行匯總分析，并逐級(jí)上報(bào)。

附件：1.2025年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效目標(biāo)表

  2.2025年羅莊區(qū)各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓、糖尿病任務(wù)目標(biāo)數(shù)

  3.2025年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺病患者健康服務(wù)任務(wù)量