根據(jù)臨沂市醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）規(guī)定，現(xiàn)將我區(qū)基本醫(yī)療保險定點申請受理有關(guān)事項公告如下：
一、申請條件
（一）以下取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、中醫(yī)診所備案證、診所備案憑證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)保定點：1、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；2、專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院；3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所);4、獨立設(shè)置的急救中心；5、安寧療護中心、血液透析中心、護理院；6、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用，由屬地經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。
申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時具備以下基本條件：
1.正式運營至少3個月；
2.至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；
3.主要負責(zé)人負責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
4.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；
5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
6.符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
（二）申請定點的零售藥店應(yīng)當(dāng)取得藥品經(jīng)營許可證，并同時符合以下基本條件：
1.在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；
2.至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
3.至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責(zé)管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
4.按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識；
5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度；
6.具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；
7.符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
二、申請材料
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)申請材料如下:
1.定點醫(yī)療機構(gòu)申請表（附件1）;
2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診所備案憑證、中醫(yī)診所備案
證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件（含正、副本）;
3.單位人員花名冊及參保繳費證明，醫(yī)師、護士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員、專(兼)職醫(yī)保管理人員、專(兼)職信息系統(tǒng)管理人員、專(兼)職財務(wù)管理人員需要注明;
4.與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本;
5.與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料;
6.納入醫(yī)保定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告，主要包括:
(1)醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括類別、經(jīng)營性質(zhì)、級別、面積、門診和住院規(guī)模、科室設(shè)置、人員配備、診療服務(wù)范圍、藥品耗材管理、檢查檢驗、信息系統(tǒng)、服務(wù)人群等);
(2)近3個月運營狀況(醫(yī)療服務(wù)量、費用及人次情況、住院床位使用率等情況);
(3)預(yù)測分析納入醫(yī)保定點后醫(yī)療保障基金使用情況及安全風(fēng)險防范預(yù)案等;
7.省級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
(二)定點零售藥店申請材料如下:
1.定點零售藥店申請表(附件2);
2.藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照(含證照正、副本)和法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件:
3.單位人員花名冊及參保繳費證明，執(zhí)業(yè)藥師或藥學(xué)技術(shù)人員、專(兼)職醫(yī)保管理人員、專(兼)職信息系統(tǒng)管理人員需要注明;
4.執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復(fù)印件;
5.專(兼)職醫(yī)保管理人員的勞動合同復(fù)印件;
6.與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文
本;
7.與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料;
8.納入醫(yī)保定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告，主要包括:
(1)零售藥店基本情況(包括所有制形式、性質(zhì)、面積、人員配備、服務(wù)范圍、藥品耗材管理、信息系統(tǒng)、服務(wù)人群等);
(2)近3個月運營狀況(服務(wù)量、費用及人次情況等);
(3)預(yù)測分析納入醫(yī)保定點后醫(yī)療保障基金使用情況及安全風(fēng)險防范預(yù)案等;
9.省級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
三、不予受理定點的情形
（一）醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請：
1.以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的（國家醫(yī)療保障局另有規(guī)定的除外）；
2.基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；
3.未依法履行行政處罰責(zé)任的；
4.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
5.因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
6.因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
7.法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
8.法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
9.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
（二）零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
1.未依法履行行政處罰責(zé)任的；
2.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
3.因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
4.因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
5.法定代表人、企業(yè)負責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
6.法定代表人、企業(yè)負責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
7.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
四、受理方式
醫(yī)藥機構(gòu)通過山東省定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理系統(tǒng)(以下簡稱“省動態(tài)管理系統(tǒng)”)或現(xiàn)場提報定點申請及相關(guān)材料。
五、受理時間
法定工作日：上午8:30-12:00，下午14:00-17:00
六、受理地點
羅莊區(qū)醫(yī)療保障局（羅莊區(qū)政務(wù)服務(wù)中心6樓608辦公室），地址：臨沂市羅莊區(qū)雙月湖路265號。
七、辦理流程及時限
1. 申請：醫(yī)藥機構(gòu)通過線上或現(xiàn)場提交申請材料。
2. 受理：經(jīng)辦機構(gòu)對材料進行初審、復(fù)審。(材料不全的，5個工作日內(nèi)一次性告知補充；不符合條件的，5個工作日內(nèi)退回申請材料并告知不予受理的理由)。
3. 審查評估：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)成立評估小組對申請材料開展審查并進行現(xiàn)場評估。自受理申請材料之日起，評估時間不超過45個工作日（補充材料時間不計入）。評估不合格的，自評估不合格告知書送達之日起，醫(yī)藥機構(gòu)整改3個月后可再次提交評估申請，經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，確定是否受理并再次組織評估。評估仍不合格的，自再次評估不合格告知書送達之日起，1年內(nèi)不得再次申請。
4. 結(jié)果公示：評估合格的，向社會公示不少于5個工作日。
5. 協(xié)商談判：與評估合格機構(gòu)就協(xié)議內(nèi)容進行協(xié)商談判。
6. 網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通：醫(yī)藥機構(gòu)自協(xié)商談判一致之日起機構(gòu)在2個月內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通測試驗收，因醫(yī)藥機構(gòu)自身原因未在規(guī)定時間內(nèi)按要求完成的，取消擬新增定點資格。
7. 簽訂協(xié)議：協(xié)商談判一致的，雙方在30個工作日內(nèi)通過省動態(tài)管理系統(tǒng)簽訂電子協(xié)議。未能在約定時限內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議的，視為自動放棄，取消擬新增定點資格。
8. 公布名單：經(jīng)辦機構(gòu)及時向社會公布新增定點醫(yī)藥機構(gòu)信息。
羅莊區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)中心
2026年4月22日
