為進一步加強和規范全區醫療保障定點管理，現根據上級政策，結合全區工作實際，制定如下經辦流程：

一、申請條件

（一）以下取得醫療機構執業許可證、中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：

1、綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；

2、專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院；

3、社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所);

4、獨立設置的急救中心；

5、安寧療護中心、血液透析中心、護理院；

6、養老機構內設的醫療機構。

（二）申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：

1、正式運營至少3個月；

2、至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫(專長)醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；

3、主要負責人負責醫保工作，配備專(兼)職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；

4、具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；

5、具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算；設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；

6、符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

（三）申請醫保定點的零售藥店應當取得藥品經營許可證，并同時符合以下基本條件：

1、在注冊地址正式經營至少3個月；

2、至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

3、至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專(兼)職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

4、按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；

5、具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；

6、具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；

7、符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

二、受理審核

（一）定點醫療機構申請材料如下：

1、定點醫療機構申請表(見附件1);

2、醫療機構執業許可證、中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件(含正、副本);

3、單位人員花名冊及參保繳費證明，醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員、專(兼)職醫保管理人員、專(兼)職信息系統管理人員、專(兼)職財務管理人員需要注明；

4、與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

5、與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；

6、納入醫保定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告，主要包括：1.醫療機構基本情況(包括類別、經營性質、級別、面積、門診和住院規模、科室設置、人員配備、診療服務范圍、藥品耗材管理、檢查檢驗、信息系統、服務人群等);2.近3個月運營狀況(醫療服務量、費用及人次情況、住院床位使用率等情況);3.預測分析納入醫保定點后醫療保障基金使用情況及安全風險防范預案等；

7、省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

(一)定點零售藥店申請材料如下：

1、定點零售藥店申請表(見附件2);

2、藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件(含證照正、副本);

3、單位人員花名冊及參保繳費證明，執業藥師或藥學技術人員、專(兼)職醫保管理人員、專(兼)職信息系統管理人員需要注明；

4、執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；

5、專(兼)職醫保管理人員的勞動合同復印件；

6、與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

7、與醫保有關的信息系統相關材料；

8、納入醫保定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告，主要包括：1.零售藥店基本情況(包括所有制形式、性質、面積、人員配備、服務范圍、藥品耗材管理、信息系統、服務人群等);2.近3個月運營狀況(服務量、費用及人次情況等);3.預測分析納入醫保定點后醫療保障基金使用情況及安全風險防范預案等；

9、省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

三、醫療機構不予受理定點申請情形：

(一)以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的(國家醫療保障局另有規定的除外);

(二)基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；

(三)未依法履行行政處罰責任的；

(四)以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

(五)因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

(六)因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

(七)法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；

(八)法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

(九)法律法規規定的其他不予受理的情形。

四、零售藥店不予受理定點申請情形：

(一)未依法履行行政處罰責任的；

(二)以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

(三)因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

(四)因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

(五)法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；

(六)法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

(七)法律法規規定的其他不予受理的情形。

醫藥機構按規定通過現場或者山東省定點醫藥機構動態管理系統(以下簡稱“省動態管理系統”)提報定點申請及相關材料，醫保經辦機構應按照年度執行計劃及時受理，設置初審、復審環節，可通過資料審查、函詢相關部門等形式對醫藥機構是否符合定點條件及申請材料和信息的完整性、真實性進行審核。對申請材料齊全且符合申請條件的，應在規定時間內告知受理結果。對申請材料內容不全的，醫保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫藥機構補充材料；對不符合申請條件的，醫保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內退回申請材料，并告知不予受理的理由。

羅莊區醫療保障局

2025年9月18日