一、首診負(fù)責(zé)制度
（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。
（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。
（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。
（四）對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、三級(jí)醫(yī)師查房制度
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。
（二）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有管床醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。管床醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。
（三）對(duì)急危重患者，管床醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。
（四）對(duì)新入院患者，管床醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。
（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，管床醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
（六）查房?jī)?nèi)容：
1.住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。
2.主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
三、會(huì)診制度
（一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。
（二）急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。
（三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。
（四）科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。
（五）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意或由醫(yī)務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。
（六）院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、分級(jí)護(hù)理制度
（一）分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。
（二）醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。
（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。
（四）確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：
1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；
2.重癥監(jiān)護(hù)患者；
3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；
4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；
6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；
7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：
1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；
3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:
1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；
2.生活部分自理的患者。
具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：
1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；
2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
（五）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；
2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；
4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
5.保持患者的舒適和功能體位；
6.實(shí)施床旁交接班。
（六）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；
3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（七）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；
3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；
5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（八）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；
3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
五、值班與交接班制度
（一）值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
（二）對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。
（三）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示備班值班醫(yī)師，備班值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院辦公室或醫(yī)務(wù)部。
（五）一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。備班醫(yī)師住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。
（六）值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。
（七）每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。
六、疑難危重病例討論制度
（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。
（二）會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。
（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
七、危重病人搶救制度
（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。
（二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。
（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。
（四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。
（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
八、術(shù)前討論制度
（一）對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
（二）術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。
（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
（四）對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。
九、死亡病例討論制度
（一）病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。
（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周。
（三）參加死亡病例討論的人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定。
（四）死亡病例討論程序：1.討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。2.討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因。3.討論內(nèi)容應(yīng)包括：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡原因；（4）應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
（六）死亡討論記錄：1.各科建立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。2.死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3.經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。
十、查對(duì)制度
（一）臨床科室
1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。
2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。
3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
4.給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
5.輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見護(hù)理核心制度——六、查對(duì)制度）確保輸血安全。
（二）手術(shù)室
1.接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。
2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。
3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。
4.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。
（三）藥房
1.配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2.發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
（四）血庫(kù)
1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。
2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。
（五）檢驗(yàn)科
1.采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
（六）病理科
1.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
2.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
3.診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。
（七）放射線科
1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
2.治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
（八）理療科及針灸室
1.各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
2.低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
3.高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。
4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）
1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3.發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。
十一、手術(shù)安全核查制度
（一）手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同參與，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者。
（二）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。
（三）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
1.麻醉實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)：患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式確認(rèn)、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)、手術(shù)知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式確認(rèn)、麻醉設(shè)備安全檢查完成、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者是否有過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。
2.手術(shù)開始前由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按上述方式，共同核查：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式確認(rèn)、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
3.患者離開手術(shù)室前由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查：患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)、手術(shù)用藥、輸血的核查、手術(shù)用物清點(diǎn)，手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)，皮膚是否完整、各種管路（動(dòng)靜脈通路、引流管等），患者去向等內(nèi)容。
4.三方核查人確認(rèn)后分別簽名。
5.核查過(guò)程要求主持人唱讀。
（四）《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)科室?guī)耄謩e由查對(duì)主持人填寫、簽字。
（五）手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等物品進(jìn)行及時(shí)清點(diǎn)核查，手術(shù)巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士共同核查簽字并完成《手術(shù)器械敷料登記表》。《手術(shù)器械敷料登記表》一式兩份，一份手術(shù)室留檔，一份歸入病歷。《手術(shù)器械敷料登記表》內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、簽名等。
（六）本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。
（七）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
（八）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。
（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。
（十）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
（十一）手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方相互督促，對(duì)未按照上述規(guī)定實(shí)施手術(shù)安全核查的，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處罰。
（十二）《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管，手術(shù)病歷無(wú)《手術(shù)安全核查表》視為不合格病歷（單項(xiàng)否決），并對(duì)主管醫(yī)師按不合格病歷的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
（十三）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。
十二、手術(shù)分級(jí)及分類管理與審批制度
（一）手術(shù)分類
根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：
1、一類：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。
2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；
3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；
4、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。
（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)
所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。
1、住院醫(yī)師
2、主治醫(yī)師
3、副主任醫(yī)師
4、主任醫(yī)師
（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍
1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。
2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。
3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。
4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。
（四）手術(shù)審批權(quán)限
1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。
2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：
（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。
（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。
（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。
（4）本單位新開展的手術(shù)。
（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。
（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。
（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
十三、醫(yī)療新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
（一）新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。
（二）實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部。
（三）醫(yī)務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。
（四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。
（五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。
（六）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。
（七）科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
十四、危急值報(bào)告管理制度
（一）定義：“危急值”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。簡(jiǎn)而言之：凡有可能危及患者生命的檢驗(yàn)數(shù)值稱為危急值。
（二）“危急值”報(bào)告制度的目的
1.“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（2）“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（3）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。
（三）“危急值”報(bào)告程序
1.醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢驗(yàn)者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢驗(yàn)過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，才可以將檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，并做好“危急值”詳細(xì)登記。
2.臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”，檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告復(fù)查值，臨床科室應(yīng)立即派人取回報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。
3.管床醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施，負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。
（四）登記制度：“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告/接收，誰(shuí)記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄，
（五）登記內(nèi)容：
1.患者姓名、性別、年齡、住院病歷/門診病歷號(hào)、科別。
2.檢驗(yàn)?zāi)康摹⑽＜敝淀?xiàng)目及結(jié)果。
3.通知人姓名及時(shí)間；被通知人姓名及時(shí)間（注明到日、時(shí)、分）。
醫(yī)技科室危急值報(bào)告范圍
一、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告范圍（1）：
1、臨床生化
血鉀＜3.0mmol/L或＞6.5mmol/L；血鈉＜125mmol/L或＞155mmol/L；
血氯＜90 mmol/L或＞120mmol/L；血鈣＜1.5mmol/L或＞3.5mmol/L；
血糖＜2.5 mmol/L或＞15.0mmol/L；血尿素氮（血BUN）＞15.0 mmol/L；
血肌酐（血CRE）＞450μmol/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞3u/L；
抗HAV-IgM陽(yáng)性。
2、臨床檢驗(yàn)：
血小板（PLT）＜50×109/L或＞600×109/L;
白細(xì)胞（WBC）＜3.0×109/L或＞40×109/L；
血紅蛋白（Hb）＜50g/L或＞180g/L；PT＞20s；
活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)＞40s；
血漿纖維蛋白原定量測(cè)定（FIB）≤1.0g/L或≥10g/L；
血液標(biāo)本檢出瘧原蟲（PLT、WBC、Hb值血液病結(jié)果第一次穩(wěn)定以后除外）。
3、臨床微生物：
血培養(yǎng)陽(yáng)性；腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性；糞便檢出霍亂弧菌。
4、結(jié)合不同的專業(yè)特點(diǎn)制定出特別“危急值”項(xiàng)目
（1）腎病住院病人：血肌酐(血CRE)＞1200μmoL，二氧化碳分壓PCO2≤55～70mmHg
（2）肝病區(qū)：血小板(PLT)≤30×109/L凝血時(shí)間（PT）≥30s
（3）燒傷病人：白蛋白（ALB）≤15g/L
（4）血液病區(qū)：WBC≤1.0×109/L，血小板（PLT）≤30×109/L，凝血時(shí)間（PT）≥30s
二、影像科危急值報(bào)告范圍
1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、腦干出血；②腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；③腦疝；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度明顯加重。
2、脊柱、脊髓疾病：
CT/MRI檢查診斷為脊柱外傷后壓迫脊髓/脊髓橫斷損傷。
3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸；壓縮≥80%③肺栓塞、肺梗塞。
4、循環(huán)系統(tǒng)：急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。
5、消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝、脾、胰、腎等腹腔臟器出血。
三、超聲科危急值報(bào)告范圍
1、異位妊娠破裂，伴大量?jī)?nèi)出血及失血性休克者；
2、大量心包積液，右室前壁暗區(qū)深度≥30mm，并出現(xiàn)心包填塞癥狀者；
3、腹主動(dòng)脈瘤及腹腔動(dòng)脈瘤破裂，伴大量?jī)?nèi)出血及失血性休克者；
4、外傷至臟器破裂，伴大量?jī)?nèi)出血及失血性休克者；
5、臨床認(rèn)定的其他危重患者。
四、心電圖室危急值報(bào)告范圍
1、心臟停搏；
2、急性心肌損傷；
3、急性心肌梗死；
4、致命性心律失常：
（1）心室顫動(dòng)；
（2）室性心動(dòng)過(guò)速；
（3）多源性、R-on-T型室性早搏；
（4）頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；
（5）預(yù)激伴快速心房顫動(dòng)；
（6）心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；
（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯；
（８）心室率小于45次／分的心動(dòng)過(guò)緩；
（９）大于２秒的心室停搏。
十五、病歷書寫與管理制度
（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院科院二級(jí)病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
科院二級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1.一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2.二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）及我省《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范（2008）》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。
（三）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1.病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。
2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
3.新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
4.重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5.各種化驗(yàn)單、報(bào)告單等應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。
（四）出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷等）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
（五）加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。
（六）依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度
根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求，為貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，加強(qiáng)我院抗菌藥物的規(guī)范使用，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將我院抗菌藥物分為非限制級(jí)使用、限制級(jí)使用與特殊使用級(jí)三類進(jìn)行分級(jí)管理。
（一）分級(jí)原則
1．非限制級(jí)使用藥物：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。
2．限制級(jí)使用藥物：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。
3．特殊使用級(jí)藥物：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。
（二）分級(jí)管理辦法
1．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物治療；特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。
2．臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用級(jí)抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用級(jí)抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。
3.患者病情需要應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)院抗感染或有關(guān)專家三人以上會(huì)診同意方可使用，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。
4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量；如緊急使用特殊級(jí)抗菌藥物，必須是具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名，次日需補(bǔ)辦審批表，特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法《成行》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本管理辦法（制度）
（一）輸血管理
認(rèn)其貫徹執(zhí)行衛(wèi)生輸血工作“三統(tǒng)一”即統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血、統(tǒng)一供血德管理原則，我院醫(yī)療用血只接受臨床中心血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬?gòu)耐鈫挝毁?gòu)買的血液，轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科辦理申報(bào)審批有關(guān)手續(xù)，再憑輸血科輸血報(bào)告單才能輸血。
臨床用血，須經(jīng)輸血科向中心血站預(yù)約，向血站申報(bào)預(yù)約用血計(jì)劃，接血站通知方可到血站采血。
（二）輸血申請(qǐng)
1.申請(qǐng)輸血的病人首先做輸血前檢查，即ABO、RH(D)血型，Hb、HCT、PLT、HBsAg、ALT、HCV、HIV、TP、檢查。
2.輸血治療錢經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書入病歷存檔。本人不能簽字又家屬陪護(hù)的患者德緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。
由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)其完整填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》的各項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請(qǐng)所需的血液成分及用量，主治醫(yī)師審核后審批者處簽字。
3.臨床輸血一次用血量超過(guò)2000ML時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。
4.臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)師申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科審核同意，將《臨床輸血申請(qǐng)單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天送輸血科，輸血科聯(lián)系中心血站備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須做手術(shù)前備血。
5.互助獻(xiàn)血：患者親友、家屬獻(xiàn)血由主治醫(yī)師填寫《患者家屬獻(xiàn)血登記表》到血站無(wú)償獻(xiàn)血。由血站負(fù)責(zé)調(diào)配合格的血液。
6.對(duì)于RH（D）陰性和其它稀有血型者，應(yīng)提前與血液中心聯(lián)系，采取預(yù)定的方式提前備血。血液的價(jià)格主治醫(yī)師應(yīng)向患者家屬解釋清楚，并記入病歷。
7.申請(qǐng)輸注AB型血、血小板及稀有血型等，臨床科室申請(qǐng)后若從中心血站取得后，必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶亍?/p>
8.若抗體篩查陽(yáng)性的患者，若必須輸注濃縮紅細(xì)胞或含有血細(xì)胞德血液制品時(shí)，應(yīng)由患者家屬親自帶5ML血液到中心血站篩選配合型的血液制品輸注。
（三）受血者血樣采集與送檢
1.住院病人有可能輸血或血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請(qǐng)單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。
2.確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的專用試管（標(biāo)簽應(yīng)包括姓名、住院號(hào)、床號(hào)、科室，且標(biāo)簽不得有涂改），采血血樣2-4ML，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｓ萌藛T將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送檢驗(yàn)科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)。
（四）血型檢查與交叉配血
1.血型檢查包括：ABO血型、RH(D)血型和不規(guī)則抗體篩查，兩人操作核對(duì)正確相符才能準(zhǔn)備到中心血站采血。
2.受血者交叉配血試驗(yàn)德血樣標(biāo)本，必須而是輸血前3天之內(nèi)的血樣。
3.檢驗(yàn)科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，受血者和供血者血樣的血型，正確無(wú)誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。
4.凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。
5.檢驗(yàn)科嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫輸血報(bào)告單。
（五）血液入庫(kù)、核對(duì)、貼存
1.血液入庫(kù)前應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收，符合要求才能入庫(kù)。
2.輸血科認(rèn)真做好血液入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)登記。
3.貯存血液冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。
（六）發(fā)血
1.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到檢驗(yàn)科血庫(kù)取血
2.取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科室?guī)焯?hào)、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等、準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)血。
3.血液發(fā)出后不得退回
（七）輸血
1.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏、血液顏色是否正常、準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血
2.輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與輸血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液后用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報(bào)告單上簽字
3.取回的血液盡快輸注，不得擅自儲(chǔ)血。更不能存入普通冰箱。輸血前將袋內(nèi)成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物。如需稀釋只能用注射用生理鹽水
4.輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗疏通管道，連續(xù)輸用多袋血液時(shí)，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血液繼續(xù)輸注
5.輸血過(guò)程中應(yīng)先快慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)格觀察輸血有無(wú)不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和檢驗(yàn)科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并找原因做記錄
6.輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反饋卡并返還檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、輸血報(bào)告單貼病歷中
十八、信息安全管理制度
總則
（一）為加強(qiáng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理，明確崗位職責(zé)，規(guī)范操作流程，維護(hù)網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行，確保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的安全，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際，特制訂本制度。
（二）計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)是指由計(jì)算機(jī)及其相關(guān)的和配套的設(shè)備、設(shè)施（含網(wǎng)絡(luò)）構(gòu)成的，按照一定的應(yīng)用目標(biāo)和規(guī)則對(duì)信息進(jìn)行采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸、檢索等處理的人機(jī)系統(tǒng)。
（三）醫(yī)院設(shè)信息中心，專門負(fù)責(zé)本醫(yī)院范圍內(nèi)的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全及網(wǎng)絡(luò)管理工作。
第一章網(wǎng)絡(luò)管理
（一）遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行安全保密制度，不得利用網(wǎng)絡(luò)從事危害國(guó)家安全、泄露國(guó)家秘密等違法犯罪活動(dòng)，不得制作、瀏覽、復(fù)制、傳播反動(dòng)及色情信息，不得在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布反動(dòng)、非法和虛假的消息，不得在網(wǎng)絡(luò)上漫罵攻擊他人，不得在網(wǎng)上泄露他人隱私。嚴(yán)禁通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行任何黑客活動(dòng)和性質(zhì)類似的破壞活動(dòng)，嚴(yán)格控制和防范計(jì)算機(jī)病毒的侵入。
（二）各工作計(jì)算機(jī)未進(jìn)行安全配置、未裝防火墻或殺毒軟件的，不得入網(wǎng)（需入網(wǎng)的電腦需打報(bào)告）。各計(jì)算機(jī)終端用戶應(yīng)定期對(duì)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、殺毒軟件等進(jìn)行升級(jí)和更新，并定期進(jìn)行病毒清查，不要下載和使用未經(jīng)測(cè)試和來(lái)歷不明的軟件、不要打開來(lái)歷不明的電子郵件、以及不要隨意使用帶毒U盤等介質(zhì)。
（三）禁止未授權(quán)用戶接入醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及訪問(wèn)網(wǎng)絡(luò)中的資源，禁止未授權(quán)用戶使用BT、迅雷等占用大量帶寬的下載工具。
（四）任何員工不得制造或者故意輸入、傳播計(jì)算機(jī)病毒和其他有害數(shù)據(jù)，不得利用非法手段復(fù)制、截收、篡改計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)。
（五）醫(yī)院?jiǎn)T工禁止利用掃描、監(jiān)聽、偽裝等工具對(duì)網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)器進(jìn)行惡意攻擊，禁止非法侵入他人網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)器系統(tǒng)，禁止利用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)干擾他人正常工作的行為。
（六）計(jì)算機(jī)各終端用戶應(yīng)保管好自己的用戶帳號(hào)和密碼。嚴(yán)禁隨意向他人泄露、借用自己的帳號(hào)和密碼；嚴(yán)禁不以真實(shí)身份登錄系統(tǒng)。計(jì)算機(jī)使用者更應(yīng)定期更改密碼、使用復(fù)雜密碼。
（七）IP地址為計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的重要資源，計(jì)算機(jī)各終端用戶應(yīng)在信息中心的規(guī)劃下使用這些資源，不得擅自更改。另外，某些系統(tǒng)服務(wù)對(duì)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響，計(jì)算機(jī)各終端用戶應(yīng)在信息中心的指導(dǎo)下使用，禁止隨意開啟計(jì)算機(jī)中的系統(tǒng)服務(wù)，保證計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)暢通運(yùn)行。醫(yī)院各部門科室原則上只能使用一臺(tái)電腦上外網(wǎng)，禁止同一臺(tái)電腦內(nèi)外網(wǎng)都連接。根據(jù)部門內(nèi)部需要，由部門負(fù)責(zé)人統(tǒng)一調(diào)配。若有業(yè)務(wù)需求需要增加時(shí)，由業(yè)務(wù)部門上報(bào)分管院長(zhǎng)審批，并報(bào)信息中心處理。
第二章設(shè)備管理
（一）凡登記在案的IT設(shè)備，由信息部門統(tǒng)一管理。
（二）IT設(shè)備安全管理實(shí)行“誰(shuí)使用誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則（公用設(shè)備責(zé)任落實(shí)到部門）。凡部門（病區(qū)）或合作單位自行購(gòu)買的設(shè)備，必須到信息中心登記注冊(cè)，審核通過(guò)后方可使用。
（三）嚴(yán)禁使用假冒偽劣產(chǎn)品；嚴(yán)禁擅自外接電源開關(guān)和插座；嚴(yán)禁擅自移動(dòng)和裝拆各類設(shè)備及其他輔助設(shè)備。
（四）設(shè)備出現(xiàn)故障無(wú)法維修或維修成本過(guò)高，且符合報(bào)廢條件的，由用戶提出申請(qǐng)，并填寫《電腦報(bào)廢申請(qǐng)表》，由相應(yīng)部門領(lǐng)導(dǎo)簽字后報(bào)信息中心。經(jīng)信息中心對(duì)設(shè)備使用年限、維修情況等進(jìn)行鑒定，將報(bào)廢設(shè)備交有關(guān)部門處理，如報(bào)廢設(shè)備能出售，將收回的資金交醫(yī)院財(cái)務(wù)入賬。同時(shí)，由信息中心對(duì)報(bào)廢設(shè)備登記備案、存檔。
第三章數(shù)據(jù)管理
（一）計(jì)算機(jī)終端用戶計(jì)算機(jī)內(nèi)的資料涉及醫(yī)院秘密的，應(yīng)該為計(jì)算機(jī)設(shè)定開機(jī)密碼或?qū)⑽募用埽环采婕搬t(yī)院機(jī)密的數(shù)據(jù)或文件，非工作需要不得以任何形式轉(zhuǎn)移，更不得透露給他人。
（二）計(jì)算機(jī)終端用戶務(wù)必將有價(jià)值的數(shù)據(jù)存放在除系統(tǒng)盤(操作系統(tǒng)所在的硬盤分區(qū)，一般是C盤)外的盤上。計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)發(fā)
生故障，應(yīng)及時(shí)與信息中心聯(lián)系并采取保護(hù)數(shù)據(jù)安全的措施。
（三）終端用戶未做好備份前不得刪除任何硬盤數(shù)據(jù)。對(duì)重要的數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)備雙份，存放在不同的地點(diǎn)；對(duì)采用usb設(shè)備或光盤保存的數(shù)據(jù)，要定期進(jìn)行檢查，定期進(jìn)行復(fù)制，防止由于usb設(shè)備損壞，而使數(shù)據(jù)丟失；做好防磁、防火、防潮和防塵工作。
第四章操作管理
（一）凡涉及業(yè)務(wù)的專業(yè)軟件、IT設(shè)備必須由信息中心進(jìn)行審核通過(guò)方可使用。嚴(yán)禁利用計(jì)算機(jī)干與工作無(wú)關(guān)的事情；嚴(yán)禁除維修人員以外的外部人員操作各類設(shè)備；嚴(yán)禁非信息中心人員隨意更改設(shè)備配置。
（二）信息中心將有針對(duì)性地對(duì)員工的計(jì)算機(jī)應(yīng)用技能進(jìn)行定期或不定期的培訓(xùn)；由信息中心收集計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)常見故障及排除方法并整理成冊(cè)，供醫(yī)院?jiǎn)T工學(xué)習(xí)參考。
（三）計(jì)算機(jī)終端用戶在工作中遇到計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)問(wèn)題，首先要學(xué)會(huì)自行處理或參照手冊(cè)處理；若遇到手冊(cè)中沒(méi)有此問(wèn)題，或培訓(xùn)未曾講過(guò)的問(wèn)題，再與信息中心聯(lián)系，盡快解決問(wèn)題。
第五章網(wǎng)站管理
（一）醫(yī)院網(wǎng)站由信息中心提供技術(shù)支持和后臺(tái)管理。
（二）各部門提供的書面和電子版網(wǎng)站建設(shè)資料須有相關(guān)部分審核后，提交醫(yī)院信息中心。
第六章計(jì)算機(jī)使用管理
（一）．醫(yī)院的計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)由醫(yī)院信息中心管理維護(hù)、其它部門和個(gè)人不得私自更改計(jì)算機(jī)的各項(xiàng)設(shè)置。
（二）．各部門工作人員未經(jīng)許可不可隨意刪除硬盤上的系統(tǒng)軟件。
（三）．嚴(yán)禁在上班時(shí)間使用計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)做與工作無(wú)關(guān)的事情,如：玩游戲、看電影、看小說(shuō)等。
（四）．各部門與工作相關(guān)的文件必需統(tǒng)一保存在D盤以使用者為姓名的目錄中，個(gè)人文件必需保存在E盤以使用者為姓名的目錄中；不得將任何文件存放在C盤系統(tǒng)目錄中及操作系統(tǒng)桌面與“我的文檔”中。未按規(guī)定而造成的文件丟失等原因，后果自負(fù)。
（五）．計(jì)算機(jī)使用者應(yīng)經(jīng)常整理計(jì)算機(jī)文件，以保持計(jì)算機(jī)文件的完整。
（六）．計(jì)算機(jī)上不得存放有破壞醫(yī)院計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行的軟件。 （如：黑客程序，帶病毒的文件）、電影文件、及不健康的文件。
（七）．禁止私自拆卸計(jì)算機(jī)及外設(shè)，更不能私自更換計(jì)算機(jī)硬件。
（八）．由于工作疏忽，造成設(shè)備丟失，以設(shè)備的當(dāng)前折算價(jià)格，責(zé)成使用人與該部門負(fù)責(zé)人等相關(guān)人員進(jìn)行賠償。
（九）.未經(jīng)醫(yī)院信息中心許可，任何人不得因私借走醫(yī)院信息設(shè)備，不得破壞計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備。
（十）．未經(jīng)計(jì)算機(jī)使用人許可，禁止外單位人員使用本醫(yī)院計(jì)算機(jī)。 一旦發(fā)生故障，由計(jì)算機(jī)使用人與該部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)。
（十一）．禁止設(shè)置計(jì)算機(jī)開機(jī)BOIS密碼，發(fā)現(xiàn)有設(shè)置者，信息中心有權(quán)在不通知使用者的情況下給予清除。
（十二）.在工作用機(jī)上請(qǐng)勿下載、安裝、試用不明軟件，禁止登錄非法網(wǎng)站，以免造成系統(tǒng)故障。如需使用和安裝外來(lái)文件或下載互聯(lián)網(wǎng)上的文件，請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)院信息中心申請(qǐng)審核。
（十三）.外出、午休、下班等不使用電腦時(shí)請(qǐng)及時(shí)按照正常關(guān)機(jī)方法關(guān)機(jī)，不得強(qiáng)行關(guān)閉電源。并檢查外配設(shè)備是否關(guān)閉（顯示器、打印機(jī)等）。以減少電磁輻射、節(jié)約用電、延長(zhǎng)電腦使用壽命、保護(hù)自己及他人的身體健康。
第七章處罰措施
有以下情況之一者，視情節(jié)嚴(yán)重程度處以200元以上500元以下罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（一） 制造或者故意輸入、傳播計(jì)算機(jī)病毒以及其他有害數(shù)據(jù)的；
（二） 非法復(fù)制、截收、篡改計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)危害計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全的；
（三） 對(duì)網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)器進(jìn)行惡意攻擊，侵入他人網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)器系統(tǒng)，利用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)干擾他人正常工作；
（四） 訪問(wèn)未經(jīng)授權(quán)的文件、系統(tǒng)或更改設(shè)備設(shè)置；
（五） 擅自與他人更換使用計(jì)算機(jī)或相關(guān)設(shè)備；
（六）擅自調(diào)整部門內(nèi)部計(jì)算機(jī)的安排且未備案；
（七）工作時(shí)間外使用醫(yī)院計(jì)算機(jī)做與工作無(wú)關(guān)的事務(wù)；
（八）因工作需要長(zhǎng)時(shí)間(五個(gè)小時(shí)以上)離開辦公位置或下班后無(wú)故未將計(jì)算機(jī)關(guān)閉；
（九） 計(jì)算機(jī)終端用戶因主觀操作不當(dāng)對(duì)設(shè)備造成破壞兩次以上或蓄意對(duì)設(shè)備造成破壞的，視情節(jié)嚴(yán)重，給與處罰并按所破壞設(shè)備的市場(chǎng)價(jià)值進(jìn)行賠償。
第八章附則
第一條 計(jì)算機(jī)終端用戶應(yīng)積極配合信息中心共同做好計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全管理工作
第二條 本制度適用于全醫(yī)院范圍，由醫(yī)院信息中心負(fù)責(zé)解釋、修訂。
第三條 本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，凡原制度與本制度不相符的，照本制度執(zhí)行。
十九、醫(yī)患溝通制度
（一）醫(yī)患溝通的時(shí)間
1.院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。
2.入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。
3.入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。
4.住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。
5.出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說(shuō)明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。
（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容
1.診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。
2.診療過(guò)程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。
3.機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。
（三）溝通方式及地點(diǎn)
患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。
1.床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。
2.分級(jí)溝通：溝通時(shí)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。
對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通；
對(duì)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通；
對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院長(zhǎng)會(huì)診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情報(bào)辦公室，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。
3.集中溝通：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問(wèn)。
4.出院訪視溝通：對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。
（四）醫(yī)患溝通的方法
1.溝通方法：
預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象。在交班時(shí)將可能出現(xiàn)問(wèn)題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。
變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。
書面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)采用書面形式進(jìn)行溝通。
集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。
協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。
實(shí)物對(duì)照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解，增加患者或家屬感官認(rèn)識(shí)。
2.溝通技巧：
一個(gè)技巧：多聽患者或家屬說(shuō)幾句、宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。
二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。
三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。
四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。
（五）溝通記錄格式及要求
每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及實(shí)際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。
