目 錄

第一章 總則

第二章 工作力量

第三章 工作制度

第四章 依法執業

第五章 普法宣傳

第六章 組織保障

第七章 監督管理

第八章 附則

第一章 總則

第一條 為了加強醫療機構法治建設，促進醫療機構依 法決策、依法管理、依法執業，進一步提高醫療質量、改善 醫療服務、維護醫療秩序，保障醫療安全和醫患雙方合法權 益，根據 《基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條 例》《醫療糾紛預防和處理條例》 等法律、法規，制定本規 范。

第二條 本規范適用于本市各類醫療機構。

第三條 本規范所稱的醫療機構法治建設，是指在醫療 機構范圍內，充分運用法治思維和法治方式，規范開展決策運行、執業管理、糾紛調處、普法教育、風險防控等涉法事 務工作，確保各項工作在法治框架內運行。

第四條 臨沂市衛生健康委員會(市中醫藥管理局)負責 全市醫療機構法治建設工作的監督指導。 各縣區衛生健康行政部門(中醫藥管理局)負責本行政區 域內醫療機構法治建設工作的監督指導。

第二章 工作力量

第五條 醫療機構應當強化法治工作力量。三級公立醫 院應當明確具體承擔法治工作的機構，并根據單位規模和工 作量，至少配備1名具有法律專業知識和能力的專職工作人 員；其他醫療機構應當根據實際設置或指定法治工作崗位， 并至少配備1名工作人員。

第六條 承擔法治工作的機構主要履行以下職責：

（一）參與本單位重大事項決策；

（二）對本單位涉法事項進行合法性審核；

（三）落實本單位年度法治建設工作計劃，定期向法治建 設領導小組匯報；

（四）辦理本單位訴訟和仲裁案件，為處理涉法糾紛和談 判提供法律意見；

（五）制定本單位普法教育培訓計劃， 并組織實施；

（六）定期開展案件評析，梳理法律風險點；

（七）聯系法律顧問，并加強協調和管理；

（八）為本單位各部門和職工提供法律服務；

（九）配合完成衛生健康行政部門(中醫藥管理局)交辦的 其他法治工作任務。

第七條 從事法治工作的人員應當具備以下條件：

(一)思想政治素質過硬；

(二)具備良好的職業道德和高度的責任心；

(三)具備一定的醫學、管理學、法學、心理學、倫理學、 社會工作等學科知識，熟悉衛生健康相關法律法規和醫療機 構規章制度；

(四)具備良好的溝通、協調及應變能力；

(五)嚴格遵紀守法，無違法犯罪記錄。

第八條 承擔法治工作的機構應當構建事前預防、事中 處置、事后總結完善的工作模式，充分發揮輔助依法治理、 防范運營風險、規范制度流程、樹立良好形象等作用。

承擔法治工作的機構負責人應當列席本單位研究重大 事項決策、重大合同、重要文件制度等的會議，并發表意見 建議。

· 醫療機構應當加強法治工作隊伍建設，注重從 內部選拔和培養法務人才，提高法治工作專業化、規范化水 平。鼓勵具備條件的醫療機構設立公職律師；鼓勵醫療機構吸納熟悉醫學、法律專業知識的社會工作者、志愿者或第三方組織參與本單位法治建設工作。

第三章 工作制度

第十條 醫療機構應當依法依規建立和完善各項規章制度，并嚴格遵守落實。

第十一條 醫療機構應當完善依法決策制度，規范決策 程序。在對機構發展、醫療服務、教學科研、運營管理等重 大事項進行決策時，應當進行合法性審核，并咨詢法律顧問 意見；涉及專業性和技術性強的事項，應向專家咨詢和開展 可行性論證。

第十二條 醫療機構應當建立合法性審核制度，在作出 重大事項決策、簽訂重大合同、制定重要文件制度之前，均 須就是否符合法律法規和國家政策等方面進行合法性審核， 從源頭上防范和控制法律風險。

第十三條 醫療機構應當全面落實法律顧問制度，結合 實際工作需要，選擇適宜的法律顧問的組織形式、工作模式 和管理方式，提高醫療機構依法處理各類事務、防范法律風 險的能力。醫療機構可以由負責法治工作的機構承擔法律顧問職責，也可以聘請執業律師或律師事務所作為法律顧問。 法律顧問應當熟悉衛生健康法律法規，理論基礎扎實、 實踐經驗豐富、自覺遵紀守法，能夠按照合同約定的職責及 范圍提供優質法律服務。醫療機構要暢通法律顧問履職渠道，為法律顧問發揮作用提供便利、創造條件。

第十四條 醫療機構應當建立依法管理、依法執業情況 自查制度，定期、依法對本單位管理運行各領域、各環節進

行檢查，梳理法律風險點，提出整改要求。

· 醫療機構應當建立典型案件評析制度，定期 對投訴、糾紛、訴訟案件和行政處罰案件開展評析，及時發 現并反饋問題，督促整改落實。

第四章依法執業

· 醫療機構應當堅持以人民健康為中心，落實 依法執業主體責任，嚴格遵守有關法律、法規和醫療技術規 范，把依法執業要求融入機構管理運行的全過程。

· 醫療機構應當按照 《醫療機構執業許可證》 核準登記的執業地點、類別和診療科目開展相應的診療活 動，使用規范的診療服務項目名稱。 醫療機構不得使用非衛生專業技術人員從事專業技術 工作或使用衛生技術人員從事其專業以外的診療活動。

· 醫務人員開展診療活動應當遵循醫學科學 規律，遵守有關臨床診療技術規范和各項操作規范以及醫學 倫理規范，使用適宜技術和藥物，合理診療、合理用藥、合 理檢查，因病施治，嚴禁過度檢查和治療。

· 醫療機構應當依照有關法律、法規、規章的 規定，嚴格執行藥品、醫療器械、醫用設備、消毒藥劑、血 液等的進貨查驗、保管使用等制度，禁止擅自購置大型醫用 設備，禁止使用無合格證明文件、過期等不合格的藥品、醫 療器械、消毒藥劑、血液等。

· 醫療機構應當按照衛生健康主管部門制定的醫療技術臨床應用管理規定，開展與其技術能力相適應的 醫療技術服務，保障臨床應用安全，降低醫療風險；采用醫 療新技術的，應當開展技術評估和倫理審查，確保安全有效、 符合倫理；開展手術、特殊檢查、特殊治療等具有較高醫療 風險的診療活動，應當提前預備應對方案，主動防范突發風 險。

· 醫療機構及其醫務人員應當嚴格按照規定填寫并妥善保管病歷資料，病歷填寫應當客觀、真實、準 確、及時、完整、規范。 因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫務人員應當在搶救 結束后6小時內據實補記，并加以注明。 任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪 病歷資料。

· 醫務人員應當尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，根據患者病情、預后不同以及 患者實際需求，突出重點，采取適當方式進行溝通，嚴禁出 現誘導、欺詐和強迫等違法違規行為。

· 醫療機構應當按照規定加強信息公開管 理，堅持依法依規、便民實用、及時主動的原則，建立健全 醫療服務信息公開機制，提高信息質量、規范公開流程、主 動接受監督。

· 第醫療機構應當落實《醫療保障基金使用監 督和管理條例》等相關規定，加強對本機構診療行為和醫保基金使用情況的全面監管，確保醫保基金安全、高效、合理使用。

· 醫療機構應當持續加強醫德醫風建設，引 導醫務人員大力弘揚新時代醫療衛生職業精神，嚴格落實廉 潔從業“九項準則”，不斷增強服務意識、改進工作作風， 持續提升患者看病就醫滿意度，努力構建和諧醫患關系。

· 醫療機構應當落實《醫療糾紛預防和處理 條例》《醫療事故處理條例》《醫療機構投訴管理辦法》等相 關規定，加強對醫療糾紛處理工作的領導，明確職責分工、 規范工作流程，堅持以合法合規、合情合理為原則，認真做 好各類舉報、投訴事項的受理、調查、答復、調處等工作， 將醫療糾紛處理工作全面納入法治化軌道，切實保護醫患雙 方合法權益，維護正常醫療秩序。 第五章普法宣傳

· 醫療機構應當全面落實普法責任制，堅持 以人為本、突出重點，堅持分類指導、整體推進，堅持與時 俱進、探索創新，努力構建法治宣傳教育長效機制，增強普 法工作實效。

· 醫療機構應當堅持以全員培訓為宗旨，以 憲法、民法典以及衛生健康法律法規、醫療服務標準與規范、 醫師法等為主要內容，每年至少開展4次普法培訓活動。 醫療機構應當將法治教育納入各級干部培訓計劃，組織 開展好系統學習和培訓；領導班子全年至少開展2次集體學法活動，帶頭學習憲法法律和衛生健康法律法規。

· 醫療機構應當將法治教育納入醫務人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓以及在職培訓的重要內容，推動形成“自覺守法、遇事找法、解決問題用法、化解矛盾 靠法”的良好氛圍。法律法規知識占各類業務培訓的比例不 低于10%；從事法務工作的人員，每年學法時間不少于20學時。

· 醫療機構應當積極開展大眾普法活動，通過 印發宣傳冊頁、開設普法專欄、播放音視頻、開展線上普法、舉辦義診服務及“醫院開放日”等形式，大力宣傳衛生健康 法律法規，引導社會公眾了解、理解、尊重、支持衛生健康 行業，共同營造尊醫重衛、崇德尚法的良好環境。

第六章 組織保障

第三十一條 醫療機構法治建設應當堅持黨的領導，充分發揮單位黨組織把方向、管大局、保落實的領導核心作用，保障和推動法治建設的深入開展。

第三十二條 醫療機構黨政主要負責人應當履行推進法治建設第一責任人職責，成立法治建設領導小組，加強對本機構法治建設的組織領導、研究部署、統籌推進、監督檢 查和宣傳引導。

第三十三條 醫療機構應當將法治建設納入本單位總體發展規劃和年度工作計劃，與業務工作同部署、同推進、同考核；黨政會議每年至少研究2次法治建設工作。

第三十四條 醫療機構應當強化法治建設工作保障，將法治建設所需經費納入單位預算，加強崗位設置及人員配備，為工作開展提供必要的辦公場所和設施設備。

第三十五條 醫療機構應當落實年終述法工作制度。黨政主要負責人要將履行推進法治建設第一責任人職責情況列入年終述職內容；其他領導干部、中層骨干要在年終述職 時，對履行法治建設責任情況一并作出說明。

第三十六條 醫療機構應當加強對干部職工學法用法 情況及領導干部述法評議情況的考核評估，將考評情況作為本單位選人用人、評優評先、績效考核等工作的重要依據。 

第七章 監督管理

第三十七條 各級衛生健康行政部門(中醫藥管理局)應當加強對醫療機構法治建設的指導、管理和監督，將法治建 設情況納入等級醫院評審、年度績效考核、大型公立醫院巡 查等工作的指標體系，建立健全年終述法制度，將法治建設 成效作為衡量醫療機構領導班子和中層領導干部工作實績 的重要內容。

第三十八條 各級衛生健康行政部門應當加強宣傳引導，密切跟蹤工作進展，總結提煉醫療機構法治建設的典型經驗，及時研究解決工作中出現的新情況、新問題，推動醫 療機構法治建設向縱深發展。

第三十九條 各級衛生健康行政部門(中醫藥管理局)應 當強化責任追究，對不按要求開展法治建設的醫療機構，在一定范圍內進行通報，必要時約談其主要負責人；對應當進 行合法性審核而未落實、應當采納法治工作部門(或法律顧問) 意見而未采納、應當由集體決策而未集體決策，造成重大損 失或嚴重不良影響的，依法依規追究醫療機構主要負責人、 負有責任的其他領導人員和相關責任人員的責任。

第八章附則

第四十條 本辦法自印發之日起施行，有效期至2024年1月3l日。