為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，防范、減少和及時(shí)處理醫(yī)療糾紛，特制定臨沂東山醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)警方案。

一、醫(yī)療糾紛預(yù)警內(nèi)容

醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)病人及家屬對(duì)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平(診療、護(hù)理、服務(wù)態(tài)度等)存在異議，或醫(yī)療工作存在某些缺陷，以及某些醫(yī)療的特定情況，有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛時(shí)，必須發(fā)出醫(yī)療糾紛預(yù)警?？剖冶仨毟叨戎匾?，組織(一級(jí)預(yù)警由相應(yīng)主管部門(mén)組織)全科醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療隱患進(jìn)行分析，制定方案，要專(zhuān)人負(fù)責(zé)，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，力爭(zhēng)化解醫(yī)療糾紛隱患。

二、醫(yī)療糾紛預(yù)警級(jí)別

醫(yī)療糾紛預(yù)警級(jí)別表示演變成醫(yī)療糾紛的可能性大小和嚴(yán)重程度。

分級(jí)和依據(jù)：醫(yī)療糾紛隱患的嚴(yán)重程度；演變成糾紛的可能性；預(yù)計(jì)經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)是否可以解決；若演變成醫(yī)療糾紛造成后果的嚴(yán)重程度。

1、三級(jí)預(yù)警：醫(yī)療糾紛的隱患嚴(yán)重程度較輕，存在演變成糾紛的可能性，預(yù)計(jì)經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)可以解決，若演變成醫(yī)療糾紛有可能造成不良后果。

2、二級(jí)預(yù)警：醫(yī)療糾紛隱患的嚴(yán)重程度較重，預(yù)計(jì)經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)可能得到解決，若演變成醫(yī)療糾紛可造成一定的不良后果。

3、一級(jí)預(yù)警：醫(yī)療糾紛隱患嚴(yán)重，極有可能演變成嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛，即使經(jīng)科室全力解釋協(xié)調(diào)仍難以解決，隱患所涉及的醫(yī)療缺陷明顯，將造成嚴(yán)重的不良后果。

三、醫(yī)療糾紛預(yù)警方案的實(shí)施

1、三級(jí)預(yù)警：醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)。科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)馬上了解情況，在科內(nèi)通報(bào)以引起每位同志的重視。在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，以化解醫(yī)療糾紛隱患。若科內(nèi)處理不力，隱患進(jìn)一步加重，則預(yù)警級(jí)別上升。

需報(bào)三級(jí)預(yù)警的情況：如病人正常死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、病情發(fā)生重大變化、重危、重大手術(shù)、創(chuàng)新技術(shù)、重大搶救；醫(yī)護(hù)工作中不存在缺陷，但病人及家屬對(duì)醫(yī)院和工作有不理解或不滿(mǎn)的預(yù)兆(包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度以及后勤、檢驗(yàn)、收費(fèi)等方面的問(wèn)題）；酗酒病人，合并精神病人，有前科病人，多種病癥與多科有關(guān)的病人，費(fèi)用高、效果差及診斷不明等病人。有演變?yōu)榧m紛的其它可能性。

2、二級(jí)預(yù)警：醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即報(bào)告科主任及護(hù)士長(zhǎng)。科主任、護(hù)士長(zhǎng)接到預(yù)警報(bào)告后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)相應(yīng)主管部門(mén)備案（門(mén)診科室上報(bào)門(mén)診部，護(hù)理問(wèn)題上報(bào)護(hù)理部，醫(yī)療問(wèn)題上報(bào)醫(yī)務(wù)部）。科室立即制定消除隱患的方案、實(shí)施辦法及責(zé)任人，力爭(zhēng)化解醫(yī)療糾紛隱患，并隨時(shí)將處理情況上報(bào)。若科內(nèi)處理不力，隱患進(jìn)一步加重，則預(yù)警級(jí)別上升為一級(jí)預(yù)警。

需報(bào)二級(jí)預(yù)警的情況：病人的死亡(猝死)原因不明、出現(xiàn)較重的并發(fā)癥、病情突然惡化等情況，醫(yī)護(hù)工作中存在一定的缺陷、病人及家屬不滿(mǎn)的表現(xiàn)等。演變?yōu)榧m紛的可能性較大，一旦演變?yōu)榧m紛處理的難度較大。

3、一級(jí)預(yù)警：科室發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，科主任、護(hù)士長(zhǎng)立即上報(bào)相應(yīng)主管部門(mén)（節(jié)假日及休息時(shí)間上報(bào)行政值班室，夜間報(bào)總值班室）。相應(yīng)主管部門(mén)立即派人與科主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員共同討論制定消除隱患的方案，并上報(bào)分管院長(zhǎng)。在積極消除隱患的同時(shí)，爭(zhēng)取把握一旦轉(zhuǎn)為醫(yī)療糾紛時(shí)處理主動(dòng)權(quán)。

需報(bào)一級(jí)預(yù)警的情況：醫(yī)護(hù)工作中存在明顯的缺陷導(dǎo)致病人死亡、殘疾、嚴(yán)重的并發(fā)癥、病人及家屬有極不滿(mǎn)的表現(xiàn)甚至威脅、極可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛。

4、科室建立醫(yī)療糾紛預(yù)警登記本，內(nèi)容包括：患者姓名、年齡、性別、住院號(hào)、工作單位、聯(lián)系電話(huà)；代理人、聯(lián)系電話(huà)、住址；本院聯(lián)系人；診斷、主要診療方案；主管醫(yī)護(hù)人員；預(yù)警內(nèi)容；與隱患相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員；上報(bào)人；處理經(jīng)過(guò)、結(jié)果。對(duì)一、二級(jí)預(yù)警應(yīng)將以上內(nèi)容，同時(shí)上報(bào)主管部門(mén)。

5、科室建立醫(yī)療糾紛隱患預(yù)警零通報(bào)制度。醫(yī)護(hù)人員每日查房交班時(shí)，必須將醫(yī)療糾紛隱患情況作為交接班內(nèi)容向科主任、護(hù)士長(zhǎng)、上級(jí)主管醫(yī)師報(bào)告。

6、須上報(bào)相應(yīng)主管部門(mén)的一級(jí)預(yù)警、二級(jí)預(yù)警一般采取書(shū)面材料的形式上報(bào)，如情況緊急可以口頭上報(bào)，但事后必須補(bǔ)充書(shū)面材料。

7、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部要定期檢查科室的醫(yī)療隱患預(yù)警的落實(shí)情況，并作為科室工作檢查的重要內(nèi)容。同時(shí)督導(dǎo)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛預(yù)警的科室分析原因，制訂整改措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

8、未發(fā)出預(yù)警，不積極處理隱患，演變?yōu)獒t(yī)療糾紛的科室，醫(yī)院將嚴(yán)肅處理。

如有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛或已經(jīng)演變?yōu)獒t(yī)療糾紛時(shí)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室糾紛處理的第一責(zé)任人，要高度重視，主動(dòng)介入，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，力爭(zhēng)在本科內(nèi)化解糾紛，絕不允許科室隱瞞不報(bào)或一推了之的不負(fù)責(zé)行為。對(duì)發(fā)出預(yù)警，科室積極處理隱患，未演變?yōu)獒t(yī)療糾紛的科室，醫(yī)院不做處理。

9、對(duì)于沒(méi)有提前預(yù)警，而病人或家屬直接投訴的醫(yī)療糾紛，若造成不良影響，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)受損失，科室承擔(dān)的部分將在醫(yī)院相應(yīng)規(guī)定的基礎(chǔ)上增加5%;沒(méi)有導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，但給醫(yī)院的正常工作產(chǎn)生負(fù)面影響的，對(duì)科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；雖提前預(yù)警，經(jīng)努力未能消除隱患而出現(xiàn)糾紛，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，科室承擔(dān)的部分仍按醫(yī)院的相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

四、醫(yī)療糾紛應(yīng)齊抓共管

對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，有關(guān)職能科室及責(zé)任科室應(yīng)及時(shí)靠上做好工作。對(duì)發(fā)生影響醫(yī)院正常工作秩序或危及職工人身安全的糾紛時(shí)，要及時(shí)上報(bào)，連同保衛(wèi)科采取有效措施，把糾紛事件的影響降低到最低程度。

五、本方案最終解釋權(quán)歸醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。

六、本方案自發(fā)文之日起執(zhí)行。

醫(yī)療安全（不良）事件管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理，減少醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，妥善處置醫(yī)療安全（不良）事件，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號(hào)）等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本辦法。

一、指導(dǎo)原則

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)院管理和保護(hù)患者利益的重要舉措。通過(guò)醫(yī)療安全(不良）事件管理，對(duì)獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，規(guī)范醫(yī)院管理 體系與規(guī)章制度，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

二、醫(yī)療安全（不良）事件的定義

醫(yī)療安全（不良）事件指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，預(yù)料之外的、不期望的或潛在的危險(xiǎn)事件，已經(jīng)導(dǎo)致或者可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并且已經(jīng)導(dǎo)致或者可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的事件。

三、醫(yī)療安全（不良）事件的等級(jí)劃分

圍繞病人安全目標(biāo)，我院按照“有無(wú)過(guò)錯(cuò)事實(shí)，是否造成后果”的原則，將醫(yī)療安全 (不良）事件劃分為警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。

(一）I級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。

(二）II級(jí)事件（不良事件）——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成 的患者機(jī)體與功能損害。

(三）III級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功 能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

(四）IV級(jí)事件（隱患事件）——錯(cuò)誤的醫(yī)療行為在對(duì)患者實(shí)施前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正， 導(dǎo)致患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，未形成事實(shí)。

四、醫(yī)療安全（不良）事件的內(nèi)容和分工

按照醫(yī)院內(nèi)部管理與運(yùn)行需要，我院將醫(yī)療安全（不良）事件內(nèi)容及分工歸納如下：

(一）醫(yī)療相關(guān)安全（不良）事件（醫(yī)務(wù)科）。

1、信息傳遞錯(cuò)誤事件：醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技判定意見(jiàn)錯(cuò)誤、醫(yī)囑錯(cuò)誤、其他傳遞方式錯(cuò)誤。

2、麻醉、鎮(zhèn)靜事件：與麻醉/鎮(zhèn)靜方式、部位、過(guò)程、藥品劑量、藥品種類(lèi)等相關(guān)的事件。

3、手術(shù)相關(guān)事件：手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)操作錯(cuò)誤、手術(shù)患者錯(cuò)誤；手術(shù)前后診斷明顯不符；異物遺留在患者體內(nèi)、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥、非計(jì)劃二次手術(shù)等。

4、檢查/檢驗(yàn)/病理切片事件：丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，部位錯(cuò)誤，漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等。

5、特殊藥品事件：患者在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品等。

6、醫(yī)療處置相關(guān)事件：診斷、診療、技術(shù)操作等相關(guān)的事件。

7、院內(nèi)感染：院內(nèi)感染（個(gè)案）、院內(nèi)感染暴發(fā)等。

8、器械相關(guān)安全（不良）事件：各種器械本身及輔助裝置故障、植入物（包括各種導(dǎo)管、支架、內(nèi)固定裝置、人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、起搏器、切割閉合器、止血材料、疝氣補(bǔ)片等）等引起的相關(guān)事件。

9、治安事件：誘拐或抱錯(cuò)新生兒；患者和工作人員遭到外來(lái)人襲擊；患者和醫(yī)院財(cái)產(chǎn)被盜和被損壞；醫(yī)患語(yǔ)言沖突、醫(yī)患行為沖突等。

10、患者不滿(mǎn)：患者或家屬對(duì)工作人員不滿(mǎn)。

(二）護(hù)理相關(guān)安全（不良）事件（護(hù)理部）。

11、管路事件：如管路滑落、自拔；管道接錯(cuò)等事件。

12、跌倒/墜床事件：非預(yù)期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他低處。

13、意外傷害事件：自殺、走失、燒燙傷、意外受傷等。

14、職業(yè)暴露：包括針刺傷、銳器傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件。

15、輸血/輸液相關(guān)事件：醫(yī)囑、備血、儲(chǔ)存、傳送不當(dāng)引起的相關(guān)事件及輸血反應(yīng)、輸血錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)等。

16、營(yíng)養(yǎng)與飲食事件：如飲食類(lèi)別錯(cuò)誤等。

17、物品運(yùn)送事件：如延遲、丟失、破損、未按急需急送，品種規(guī)格錯(cuò)誤等。

18、護(hù)理差錯(cuò)事件：如更換液體錯(cuò)誤、給藥用藥錯(cuò)誤等事件。

19、公共意外事件：落物砸傷、水污染事件、水管爆裂、食物中毒、危化物泄漏事件、輻射源泄露、火災(zāi)及醫(yī)用氣體事故、壓力容器事故、電梯事故、停電事件、通訊故障、網(wǎng)絡(luò)故障等事件。

20、不在上述分類(lèi)的其他事件。

(三）藥品相關(guān)安全（不良）事件（藥劑科）。

21、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥錯(cuò)誤；藥物不良反應(yīng)等

(四）設(shè)備相關(guān)安全（不良）事件（器械科）。

22、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)事件：各種設(shè)備本身及輔助裝置故障等引起的相關(guān)事件。

五、報(bào)告方式及要求

各臨床科室、病區(qū)、部門(mén)不再采取單獨(dú)向相關(guān)職能部門(mén)報(bào)送表格的方式，應(yīng)按照要求規(guī)范上報(bào)。上報(bào)分為網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、書(shū)面報(bào)告和緊急電話(huà)報(bào)告三種方式。警告事件和不良事件立即啟動(dòng)緊急電話(huà)報(bào)告，其他級(jí)別利用網(wǎng)絡(luò)報(bào)告或書(shū)面報(bào)告方式上報(bào)。

(一）網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：發(fā)生（現(xiàn)）不良事件24-48小時(shí)內(nèi)，登陸內(nèi)網(wǎng)《事件上報(bào)系統(tǒng)》， 選擇事件分類(lèi)，認(rèn)真填寫(xiě)相關(guān)表格進(jìn)行上報(bào)。

(二）書(shū)面報(bào)告：發(fā)生（現(xiàn)）不良事件24-48小時(shí)內(nèi)，由于網(wǎng)絡(luò)障礙，無(wú)法通過(guò)信息 系統(tǒng)上報(bào)時(shí)，可采取書(shū)面報(bào)告方式，填寫(xiě)紙質(zhì)版相關(guān)表格上報(bào)至相關(guān)職能部門(mén)和質(zhì)量管理辦公室。

(三）緊急電話(huà)報(bào)告：警訊事件應(yīng)立即啟動(dòng)緊急電話(huà)報(bào)告程序上報(bào)至相關(guān)職能部門(mén)，相關(guān)職能部門(mén)接到報(bào)告后要及時(shí)處置，并上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院 總值班人員，隨后仍需及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或書(shū)面補(bǔ)充報(bào)告。

六、醫(yī)療安全（不良）事件管理

(一）全員增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。

各科室要加強(qiáng)員工相關(guān)法律法規(guī)、各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，每季度對(duì)不良事件進(jìn)行匯總分析，減少醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生。各類(lèi)人員（醫(yī)師、護(hù)士、藥師等）各盡其職，按照職責(zé)分別上報(bào)不良事件，同時(shí)，將發(fā)生（現(xiàn)）的不良事件登記至科室《醫(yī)療安全（不良）事件登記本》。對(duì)已經(jīng)發(fā)生或者可能引起醫(yī)療糾紛（事故）的，按照《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》等文件要求進(jìn)行上報(bào)處理，并登記至《科室醫(yī)療糾紛(預(yù)警）登記處理本》。

(二）各職能部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)療安全（不良）事件管理，做好督導(dǎo)落實(shí)工作。

醫(yī)療安全（不良）事件以信息共享為原則，各職能部門(mén)通過(guò)信息系統(tǒng)后臺(tái)對(duì)相關(guān)事件均能適時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)確定事件的性質(zhì)、原因，督促相關(guān)科室、病區(qū)、部門(mén)限期整改，并追蹤整改效果，并分別向分管院領(lǐng)導(dǎo)或者上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)不良事件報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)送工作。同時(shí)，每季度對(duì)相關(guān)不良事件進(jìn)行匯總、分析，提出管理改進(jìn)建議。

(三）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件歸口管理，規(guī)范上報(bào)流程。

質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療安全（不良）事件的收集、分析、監(jiān)督管理工作，每季度對(duì)全院不良事件進(jìn)行統(tǒng)一匯總分析，提出管理改進(jìn)建議，對(duì)性質(zhì)嚴(yán)重、危害大、嚴(yán)重影響患者的醫(yī)療安全、發(fā)生頻率較高的（不良）事件進(jìn)行分析、追蹤，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷，并及時(shí)公示分析結(jié)果。同時(shí)，督導(dǎo)相關(guān)職能部門(mén)對(duì)不良事件的監(jiān)督管理工作，保證醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進(jìn)。

(四）建立多部門(mén)聯(lián)席機(jī)制，發(fā)揮多部門(mén)聯(lián)動(dòng)作用。

對(duì)于不良事件涉及多個(gè)職能部門(mén)，需要協(xié)同解決的，由質(zhì)量管理辦公室牽頭召開(kāi)質(zhì)量專(zhuān)題會(huì)，發(fā)揮職能部門(mén)共同參與的聯(lián)動(dòng)作用，共同研究解決方案。對(duì)于涉及醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度的問(wèn)題，由質(zhì)量管理辦公室提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，研究修訂規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，降低安全隱患。

七、獎(jiǎng)罰機(jī)制

(一）醫(yī)院應(yīng)保持醫(yī)療安全（不良）事件的自愿性、保密性和非懲罰性。鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)給予鼓勵(lì)。

(二）對(duì)于發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件后瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)或不采取積極有效措施減少不良事件后果的，醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定處理。

(三）本辦法自公布之日起執(zhí)行，其他各類(lèi)不良事件管理制度按照此辦法修訂執(zhí)行。