為了提高醫療服務質量和服務水平，防范、減少和及時處理醫療糾紛，特制定臨沂東山醫院醫療糾紛預警方案。

一、醫療糾紛預警內容

醫護人員在醫療工作中發現病人及家屬對服務質量和服務水平(診療、護理、服務態度等)存在異議，或醫療工作存在某些缺陷，以及某些醫療的特定情況，有可能演變為醫療糾紛時，必須發出醫療糾紛預警。科室必須高度重視，組織(一級預警由相應主管部門組織)全科醫護人員對醫療隱患進行分析，制定方案，要專人負責，在提高醫療服務質量的同時，加強醫患溝通，力爭化解醫療糾紛隱患。

二、醫療糾紛預警級別

醫療糾紛預警級別表示演變成醫療糾紛的可能性大小和嚴重程度。

分級和依據：醫療糾紛隱患的嚴重程度；演變成糾紛的可能性；預計經科室內解釋協調是否可以解決；若演變成醫療糾紛造成后果的嚴重程度。

1、三級預警：醫療糾紛的隱患嚴重程度較輕，存在演變成糾紛的可能性，預計經科室內解釋協調可以解決，若演變成醫療糾紛有可能造成不良后果。

2、二級預警：醫療糾紛隱患的嚴重程度較重，預計經科室內解釋協調可能得到解決，若演變成醫療糾紛可造成一定的不良后果。

3、一級預警：醫療糾紛隱患嚴重，極有可能演變成嚴重的醫療糾紛，即使經科室全力解釋協調仍難以解決，隱患所涉及的醫療缺陷明顯，將造成嚴重的不良后果。

三、醫療糾紛預警方案的實施

1、三級預警：醫護人員發現預警情況，立即報告科主任、護士長。科主任、護士長應馬上了解情況，在科內通報以引起每位同志的重視。在提高醫療服務質量的同時，加強醫患溝通，以化解醫療糾紛隱患。若科內處理不力，隱患進一步加重，則預警級別上升。

需報三級預警的情況：如病人正常死亡、出現并發癥、病情發生重大變化、重危、重大手術、創新技術、重大搶救；醫護工作中不存在缺陷，但病人及家屬對醫院和工作有不理解或不滿的預兆(包括醫療服務質量、服務態度以及后勤、檢驗、收費等方面的問題）；酗酒病人，合并精神病人，有前科病人，多種病癥與多科有關的病人，費用高、效果差及診斷不明等病人。有演變為糾紛的其它可能性。

2、二級預警：醫護人員發現預警情況，立即報告科主任及護士長。科主任、護士長接到預警報告后，應在24小時內上報相應主管部門備案（門診科室上報門診部，護理問題上報護理部，醫療問題上報醫務部）。科室立即制定消除隱患的方案、實施辦法及責任人，力爭化解醫療糾紛隱患，并隨時將處理情況上報。若科內處理不力，隱患進一步加重，則預警級別上升為一級預警。

需報二級預警的情況：病人的死亡(猝死)原因不明、出現較重的并發癥、病情突然惡化等情況，醫護工作中存在一定的缺陷、病人及家屬不滿的表現等。演變為糾紛的可能性較大，一旦演變為糾紛處理的難度較大。

3、一級預警：科室發現預警情況，科主任、護士長立即上報相應主管部門（節假日及休息時間上報行政值班室，夜間報總值班室）。相應主管部門立即派人與科主任、護士長及相關人員共同討論制定消除隱患的方案，并上報分管院長。在積極消除隱患的同時，爭取把握一旦轉為醫療糾紛時處理主動權。

需報一級預警的情況：醫護工作中存在明顯的缺陷導致病人死亡、殘疾、嚴重的并發癥、病人及家屬有極不滿的表現甚至威脅、極可能演變為醫療糾紛。

4、科室建立醫療糾紛預警登記本，內容包括：患者姓名、年齡、性別、住院號、工作單位、聯系電話；代理人、聯系電話、住址；本院聯系人；診斷、主要診療方案；主管醫護人員；預警內容；與隱患相關的醫護人員；上報人；處理經過、結果。對一、二級預警應將以上內容，同時上報主管部門。

5、科室建立醫療糾紛隱患預警零通報制度。醫護人員每日查房交班時，必須將醫療糾紛隱患情況作為交接班內容向科主任、護士長、上級主管醫師報告。

6、須上報相應主管部門的一級預警、二級預警一般采取書面材料的形式上報，如情況緊急可以口頭上報，但事后必須補充書面材料。

7、醫務科、護理部、門診部要定期檢查科室的醫療隱患預警的落實情況，并作為科室工作檢查的重要內容。同時督導出現醫療糾紛預警的科室分析原因，制訂整改措施，提高醫療服務質量。

8、未發出預警，不積極處理隱患，演變為醫療糾紛的科室，醫院將嚴肅處理。

如有可能演變為醫療糾紛或已經演變為醫療糾紛時，科主任、護士長是科室糾紛處理的第一責任人，要高度重視，主動介入，加強醫患溝通，力爭在本科內化解糾紛，絕不允許科室隱瞞不報或一推了之的不負責行為。對發出預警，科室積極處理隱患，未演變為醫療糾紛的科室，醫院不做處理。

9、對于沒有提前預警，而病人或家屬直接投訴的醫療糾紛，若造成不良影響，導致醫院經濟受損失，科室承擔的部分將在醫院相應規定的基礎上增加5%;沒有導致醫院經濟損失，但給醫院的正常工作產生負面影響的，對科室進行通報批評；雖提前預警，經努力未能消除隱患而出現糾紛，導致醫院經濟損失，科室承擔的部分仍按醫院的相應規定執行。

四、醫療糾紛應齊抓共管

對發生的醫療糾紛，有關職能科室及責任科室應及時靠上做好工作。對發生影響醫院正常工作秩序或危及職工人身安全的糾紛時，要及時上報，連同保衛科采取有效措施，把糾紛事件的影響降低到最低程度。

五、本方案最終解釋權歸醫療質量與安全管理委員會。

六、本方案自發文之日起執行。

醫療安全（不良）事件管理制度

為加強醫院醫療質量安全管理，減少醫療安全（不良）事件的發生，妥善處置醫療安全（不良）事件，根據《醫療事故處理條例》、《醫療質量安全事件報告暫行規定》（衛醫管發〔2011〕4號）等法律法規，結合醫院實際，制定本辦法。

一、指導原則

醫療安全（不良）事件報告制度是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫院管理和保護患者利益的重要舉措。通過醫療安全(不良）事件管理，對獲取的醫療安全信息進行分析，及時發現安全隱患，規范醫院管理 體系與規章制度，促進質量持續改進。

二、醫療安全（不良）事件的定義

醫療安全（不良）事件指在醫療機構發生的，預料之外的、不期望的或潛在的危險事件，已經導致或者可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔，并且已經導致或者可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的事件。

三、醫療安全（不良）事件的等級劃分

圍繞病人安全目標，我院按照“有無過錯事實，是否造成后果”的原則，將醫療安全 (不良）事件劃分為警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。

(一）I級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

(二）II級事件（不良事件）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成 的患者機體與功能損害。

(三）III級事件（未造成后果事件）——雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功 能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

(四）IV級事件（隱患事件）——錯誤的醫療行為在對患者實施前被發現并得到糾正， 導致患者最終沒有得到錯誤的醫療護理服務，未形成事實。

四、醫療安全（不良）事件的內容和分工

按照醫院內部管理與運行需要，我院將醫療安全（不良）事件內容及分工歸納如下：

(一）醫療相關安全（不良）事件（醫務科）。

1、信息傳遞錯誤事件：醫師、護理、醫技判定意見錯誤、醫囑錯誤、其他傳遞方式錯誤。

2、麻醉、鎮靜事件：與麻醉/鎮靜方式、部位、過程、藥品劑量、藥品種類等相關的事件。

3、手術相關事件：手術部位錯誤、手術操作錯誤、手術患者錯誤；手術前后診斷明顯不符；異物遺留在患者體內、嚴重手術并發癥、非計劃二次手術等。

4、檢查/檢驗/病理切片事件：丟失或弄錯標本，部位錯誤，漏報、錯報、遲報結果等。

5、特殊藥品事件：患者在院內自行服用或注射管制藥品等。

6、醫療處置相關事件：診斷、診療、技術操作等相關的事件。

7、院內感染：院內感染（個案）、院內感染暴發等。

8、器械相關安全（不良）事件：各種器械本身及輔助裝置故障、植入物（包括各種導管、支架、內固定裝置、人工關節、人工瓣膜、起搏器、切割閉合器、止血材料、疝氣補片等）等引起的相關事件。

9、治安事件：誘拐或抱錯新生兒；患者和工作人員遭到外來人襲擊；患者和醫院財產被盜和被損壞；醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

10、患者不滿：患者或家屬對工作人員不滿。

(二）護理相關安全（不良）事件（護理部）。

11、管路事件：如管路滑落、自拔；管道接錯等事件。

12、跌倒/墜床事件：非預期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他低處。

13、意外傷害事件：自殺、走失、燒燙傷、意外受傷等。

14、職業暴露：包括針刺傷、銳器傷、接觸化療藥、傳染病等導致損害的不良事件。

15、輸血/輸液相關事件：醫囑、備血、儲存、傳送不當引起的相關事件及輸血反應、輸血錯誤、輸液反應等。

16、營養與飲食事件：如飲食類別錯誤等。

17、物品運送事件：如延遲、丟失、破損、未按急需急送，品種規格錯誤等。

18、護理差錯事件：如更換液體錯誤、給藥用藥錯誤等事件。

19、公共意外事件：落物砸傷、水污染事件、水管爆裂、食物中毒、危化物泄漏事件、輻射源泄露、火災及醫用氣體事故、壓力容器事故、電梯事故、停電事件、通訊故障、網絡故障等事件。

20、不在上述分類的其他事件。

(三）藥品相關安全（不良）事件（藥劑科）。

21、藥物事件：醫囑、處方、調劑、給藥錯誤；藥物不良反應等

(四）設備相關安全（不良）事件（器械科）。

22、醫療設備相關事件：各種設備本身及輔助裝置故障等引起的相關事件。

五、報告方式及要求

各臨床科室、病區、部門不再采取單獨向相關職能部門報送表格的方式，應按照要求規范上報。上報分為網絡報告、書面報告和緊急電話報告三種方式。警告事件和不良事件立即啟動緊急電話報告，其他級別利用網絡報告或書面報告方式上報。

(一）網絡報告：發生（現）不良事件24-48小時內，登陸內網《事件上報系統》， 選擇事件分類，認真填寫相關表格進行上報。

(二）書面報告：發生（現）不良事件24-48小時內，由于網絡障礙，無法通過信息 系統上報時，可采取書面報告方式，填寫紙質版相關表格上報至相關職能部門和質量管理辦公室。

(三）緊急電話報告：警訊事件應立即啟動緊急電話報告程序上報至相關職能部門，相關職能部門接到報告后要及時處置，并上報分管院領導，夜間及節假日應統一上報醫院 總值班人員，隨后仍需及時通過網絡或書面補充報告。

六、醫療安全（不良）事件管理

(一）全員增強風險防范意識，主動上報醫療安全（不良）事件。

各科室要加強員工相關法律法規、各類應急預案的培訓和學習，每季度對不良事件進行匯總分析，減少醫療安全（不良）事件的發生。各類人員（醫師、護士、藥師等）各盡其職，按照職責分別上報不良事件，同時，將發生（現）的不良事件登記至科室《醫療安全（不良）事件登記本》。對已經發生或者可能引起醫療糾紛（事故）的，按照《醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規定》等文件要求進行上報處理，并登記至《科室醫療糾紛(預警）登記處理本》。

(二）各職能部門加強醫療安全（不良）事件管理，做好督導落實工作。

醫療安全（不良）事件以信息共享為原則，各職能部門通過信息系統后臺對相關事件均能適時動態監測，及時確定事件的性質、原因，督促相關科室、病區、部門限期整改，并追蹤整改效果，并分別向分管院領導或者上級衛生行政部門不良事件報告系統進行報送工作。同時，每季度對相關不良事件進行匯總、分析，提出管理改進建議。

(三）實現醫療安全（不良）事件歸口管理，規范上報流程。

質量管理辦公室負責全院醫療安全（不良）事件的收集、分析、監督管理工作，每季度對全院不良事件進行統一匯總分析，提出管理改進建議，對性質嚴重、危害大、嚴重影響患者的醫療安全、發生頻率較高的（不良）事件進行分析、追蹤，發現質量缺陷，并及時公示分析結果。同時，督導相關職能部門對不良事件的監督管理工作，保證醫療質量安全的持續改進。

(四）建立多部門聯席機制，發揮多部門聯動作用。

對于不良事件涉及多個職能部門，需要協同解決的，由質量管理辦公室牽頭召開質量專題會，發揮職能部門共同參與的聯動作用，共同研究解決方案。對于涉及醫院管理體系、運行機制與規章制度的問題，由質量管理辦公室提交醫院醫療質量與安全管理委員會，研究修訂規章制度，規范醫療行為，降低安全隱患。

七、獎罰機制

(一）醫院應保持醫療安全（不良）事件的自愿性、保密性和非懲罰性。鼓勵職工主動上報醫療安全（不良）事件，對于主動上報不良事件的當事人或病區給予鼓勵。

(二）對于發生醫療安全（不良）事件后瞞報、漏報、謊報、緩報或不采取積極有效措施減少不良事件后果的，醫院將按照有關規定處理。

(三）本辦法自公布之日起執行，其他各類不良事件管理制度按照此辦法修訂執行。